Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Практикуется также пребывание в кризисном общежитии, которое находится в жилом доме вне больницы, отличается созданием домашней обстановки, практическим отсутствием персонала и организованных лечебных мероприятий, максимально свободным режимом. В общежитии находится не более четырех пациентов, срок пребывания в нем — до семи дней. Используются также домашние кризисные стационары, когда пациентов (обычно двух) помещают в чужую семью, где они находятся под динамичным наблюдением врача и медсестры в течение трех недель. Решающее значение для эффективности кризисного общежития и домашних стационаров имеет благотворное воздействие терапевтической среды.
Высокий суицидальный риск в сочетании с конфликтной ситуацией многими авторами расценивается как показание для кратковременного стационарного лечения, которое является начальной частью терапии. Однако проведение кризисного вмешательства в психиатрической больнице затруднено и малоэффективно. Имеются сообщения о проведении тематически- и межличностно-ориентированной групповой терапии в условиях терапевтического сообщества, включающего больных и персонал неврологического или терапевтического отделения. Возникающие в этом варианте трудности, связанные с тем, что проблемы суицидентов чужды основным задачам упомянутых отделений, устраняются созданием специализированных кризисных стационаров.
Показанием к лечению в кризисном стационаре является высокий суицидальный риск у больных с острым аффективным состоянием, в том числе психотическим. Срок лечения составляет 3-7 дней; количество коек в стационаре — 6-13. Пациентов обслуживает кризисная бригада в составе 2-3 психиатров, психотерапевта, социального работника и специально подготовленных медсестер. Ежедневно проводится интенсивная индивидуальная семейная и групповая кризисная терапия. Для такого стационара характерен свободный режим передвижения, стимуляция ответственности и самостоятельности пациентов, продолжение лечения после выписки амбулаторно или в другом отделении.
Таким отделением может быть специализированный «послекризисный стационар», курс лечения в котором длится 3-4 недели. Частота занятий приближается к амбулаторной кризисной терапии и составляет 2 индивидуальных и 1-5 групповых занятий в неделю. Располагаются подобные стационары обычно в многопрофильной больнице; с целью ускорить начало лечения период ожидания и сложности оформления сводятся к минимуму. Характерен акцент на социальной помощи, полустационарный режим, клубные формы работы.
Суицидологические центры за рубежом, как правило, работают на основе социально-психологического подхода, позволяющего привлекать обученных непрофессионалов; после купирования риска суицида клиент остается предоставленным себе. Отечественная модель суицидологической помощи выгодно отличается от зарубежных аналогов тем, что оказывается в рамках государственного здравоохранения на профессиональной основе, с соблюдением принципа преемственности.
Работа службы регламентируется Приказом Минздрава РФ № 148 от 06.05.98 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Структура суицидологической службы включает следующие звенья.
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА
Основными задачами территориальной суицидологической службы являются:
- своевременное распознавание и купирование кризисных состояний;
- решение диагностических вопросов и применение мер профилактики самоубийств;
- кризисная терапия и реабилитация пациентов в постсуицидальном периоде;
- регистрация и учет самоубийств и покушений на самоубийство;
- проведение психопрофилактической работы с населением;
- оказание организационно-методической и консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям прикрепленной территории по профилактике, раннему распознаванию и купированию кризисных состояний.
Суицидологическая служба должна состоять из четырех подразделений:
1) расположенный отдельно от психиатрической службы Телефон Доверия;
2) кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (ПНД);
3) кабинет социально-психологической помощи в поликлинике;
4) кризисный стационар в больнице общего профиля.
Суицидологическую службу в полном объеме следует развертывать в составе республиканского, краевого или областного ПНД, а также на базе одного из диспансеров Москвы и Санкт-Петербурга. В качестве координатора службы (на правах 0,5 должности заведующего отделением) целесообразно назначать врача суицидологического кабинета ПНД, имеющего опыт административной работы, который отвечает за:
- организацию и координацию деятельности всех подразделений службы;
- укомплектование штатных должностей и подготовку кадров;
- доведение до сведения сотрудников службы инструктивных и методических материалов по актуальным вопросам суицидологии;
- контроль за реализацией упомянутых материалов;
- сбор сведений о суицидальных попытках на территории обслуживания;
- составление аналитических годовых отчетов о деятельности службы;
- личное участие в решении сложных диагностических и лечебных проблем;
- привлечение общественности к работе по профилактике самоубийств.
Подразделения суицидологической службы необходимо укомплектовывать исходя из следующего расчета:
Врач-суицидолог — 1,0 должность на 100 тыс. нас (0,5 должности на 50 тыс. нас);
Медицинский психолог — 1,0 должность на 100 тыс. нас. (0,5 должности на 50 тыс. нас);
Социальный работник — 1,0 должность на 100 тыс. нас. (0,5 должности на 50 тыс. нас);
Медицинская сестра — 1,0 должность на 100 тыс. нас;
Санитарка — 1,0 должность на 100 тыс. нас.
Рекомендуемые нормы нагрузки и распределение времени сотрудников амбулаторных подразделений суицидологической службы:
1. Норма нагрузки врача-суицидолога составляет: на амбулаторном приеме — 2,5 посещения в час; при консультации в стационаре — 2 консультации в час; при посещении на дому — 1 посещение за 1,5 часа.
2. Норма нагрузки психолога на обследовании составляет: 3 часа на 1 обследование, в том числе работа с пациентом — 2 часа; подготовка к обследованию, анализ данных и составление заключения — 1 час.
3. Норма нагрузки социального работника составляет на амбулаторном приеме — 2,5 посещения в час, вне кабинета — 1 посещение за 1,5 часа.
Телефон Доверия является подразделением экстренной психотерапевтической помощи, которое осуществляет круглосуточное купирование различных кризисных состояний, межличностных и социальных конфликтов на ранних их этапах, психологически поддерживает одиноких лиц. Рекомендуемые штатные нормативы Телефона Доверия: на 1 млн. населения: 2 врача-психиатра (психотерапевта), 2 медицинских психолога, 2 медицинских сестры, 0,5 должности медицинского статистика.
КАБИНЕТ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Кабинет социально-психологической помощи (КСПП) является структурным подразделением ПНД и предназначен для выявления и амбулаторного обслуживания лиц с кризисными и суицидоопасными состояниями среди контингентов населения, не нуждающихся в диспансерном наблюдении.
КСПП должны располагаться в территориальных поликлиниках, медсанчастях крупных промышленных предприятий и вузов и профилизироваться для приема и оказания помощи: взрослому населению, студентам вузов, подросткам — в том числе с начальными формами наркотизации и алкоголизации.
КСПП для подростков должны располагаться в отдельных помещениях. Врач подросткового КСПП должен иметь специализацию по подростковой психиатрии. Особенностью подросткового КСПП является также необходимость проведения психогигиенической и психопрофилактической работы с родителями, сотрудниками системы народного просвещения и профтехобразования и работниками городской и районных инспекций по делам несовершеннолетних; указанная работа служит, в частности, дополнительным источником выявления суицидального поведения у подростков. При обнаружении у подростка суицидоопасного состояния неамбулаторного уровня врач КСПП осуществляет госпитализацию подростка в психиатрическую больницу или в Кризисный стационар.
В КСПП может анонимно обратиться любое лицо. Показаниями для дальнейшего ведения пациентов КСПП и оказания им медицинской и социально-психологической помощи служат:
- непатологические и невротические ситуационные реакции;
- психопатические реакции, ситуационные декомпенсации психопатий;
- психогенные и невротические депрессии в невыраженной форме;
- патологические развития личности;
психогенно обусловленные реакции больных психическими и наркологическими заболеваниями на фоне полноценных длительных ремиссий и малопрогредиентного течения.
