Дэн Гарднер - Думай медленно – предсказывай точно. Искусство и наука предвидеть опасность
Гален, конечно, случай крайний, но не единичный: подобные ему регулярно появляются в истории медицины. Это мужчины (исключительно мужчины), которые твердо стоят на своем и совершенно не сомневаются в собственных суждениях. Они проповедуют придуманные ими самими методы лечения, изобретают дерзкие теории, обосновывающие эффективность этих методов, объявляют соперников коновалами и шарлатанами и распространяют свои откровения с рвением первых христиан. История их появления тянется от древних греков к Галену, а от него – к Парацельсу, немцу Самуэлю Ганеману и американцу Бенджамину Рашу. В американской медицине XIX века гремели яростные сражения между ортодоксальными врачами и группой харизматичных фигур, провозглашавших новые, порой очень любопытные теории. Среди них было, например, томсонианство, последователи которого утверждали, что причина большинства болезней – переизбыток холода в организме, а также теория анального отверстия Эдвина Хартли Пратта, суть которой один из критиков описал, почти ничего не преувеличив: «Прямая кишка – средоточие существования, она содержит в себе основу жизни и выполняет функции, которые обычно приписывают сердцу или мозгу»[21].
Общепризнанные или оригинальные, почти все подобные теории были неверны, а методы лечения, которые они предлагали, варьировались от поверхностных до опасных. Некоторые врачи об этом догадывались, но большинство продолжало практиковать как ни в чем не бывало. Невежество и самоуверенность оставались главными характеристиками медицины. Как отметил хирург и историк Айра Рутков, врачи, которые яростно обсуждали различные теории и методы лечения, были «словно слепцы, которые спорят о цветах радуги»[22].
К открытию лекарства от самоуверенности докторов невероятно близко удалось подойти в 1747 году, когда британский корабельный врач Джеймс Линд разбил двенадцать страдающих от цинги матросов на пары и назначил каждой разное лечение: уксус, сидр, серную кислоту, морскую воду, протертую кору и цитрусы. Это был эксперимент, порожденный отчаянием. Цинга смертельной угрозой нависала над моряками, путешествующими на далекие расстояния, и даже самоуверенность врачей не могла скрыть тщетность попыток вылечить ее. Таким образом, Линд сделал шесть выстрелов наугад – и один из них попал в цель. Двое матросов, которым давали цитрусы, быстро поправились. Однако, несмотря на распространенное поверье, этот момент не стал эврикой, давшей толчок эпохе экспериментирования. «Поведение Линда было похоже на действия современных врачей, но он не осознавал этого, – отметил Дрюин Бёрч. – Он настолько не мог сделать выводы из собственного эксперимента, что даже сам не до конца поверил в особую ценность лимонов и лаймов»[23]. Годы спустя моряки продолжали заболевать цингой, а врачи продолжали прописывать им бесполезные лекарства.
И лишь в XX веке идея исследований методом случайной выборки, тщательных замеров и статистических подсчетов получила широкое распространение. «Ланцет» в 1921 году задался вопросом:
Применение статистического метода к медицине – заурядная затея, на которую будет впустую убито время, как утверждают одни, или важная ступень в развитии нашего искусства, как заявляют другие?
Британский специалист по статистике Остин Брэдфорд Хилл с жаром поддержал вторую версию и создал основу для современных медицинских исследований. Если бы абсолютно идентичные пациенты были помещены в две группы и эти группы получили бы разное лечение, писал он, мы бы знали, что именно оно стало причиной разных результатов. Способ кажется простым, но воспользоваться им невозможно, потому что не бывает абсолютно идентичных людей, даже если они однояйцевые близнецы, и чистота эксперимента так или иначе будет нарушена различиями в организмах тестируемых. Решение проблемы лежит в области статистики: случайный отбор пациентов в ту или иную группу означает, что различия между ними, какие бы они ни были, нивелируются, если в эксперименте примет участие достаточное количество людей. А значит, можно будет с уверенностью утверждать, что именно лечение вызвало разницу наблюдаемых результатов. Этот способ несовершенен – в нашем неупорядоченном мире вообще нет места совершенству, – но он убеждает даже убеленных сединами мудрецов.
Сейчас это кажется до смешного очевидным, ведь в наши дни исследования методом случайной выборки – обычное дело. Однако первое их появление вызвало революцию, потому что до того момента медицина никогда не была наукой. Действительно, периодически она срывала плоды с древа науки – такие как микробная теория или рентген, – да к тому же рядилась в научные одежды: образованные мужи с внушительными титулами анализировали примеры из практики и докладывали о результатах, читая в прославленных университетах лекции, щедро пересыпанные латинскими терминами. Однако именно наукой медицина не была.
Больше всего она тогдашняя походила на науку самолетопоклонников – этот насмешливый термин много позже придумал физик Ричард Фейнман, ссылаясь на возникшее в те годы явление – тихоокеанский карго-культ. Он появился после окончания Второй мировой войны, когда американцы убрали свои авиабазы с отдаленных тихоокеанских островов, оборвав тем самым единственную связь тамошних жителей с внешним миром. Ведь во время войны самолеты доставляли сюда всевозможные диковинные грузы, и, конечно, островитянам хотелось получать их и дальше. Поэтому они «устроили что-то вроде взлетно-посадочных полос, по сторонам их разложили костры, построили деревянную хижину, в которой сидит человек с деревяшками в форме наушников на голове и бамбуковыми палочками, торчащими, как антенны, – он диспетчер, – и ждут, когда прилетят самолеты»[24]. Однако те так и не вернулись. Соответственно, наука самолетопоклонников – всего лишь псевдонаука, имеющая все внешние атрибуты того, чему подражает, но упускающая главное – научную суть.
Медицина также упускала суть, и сутью этой было сомнение. По замечанию Фейнмана, «сомнение – не то, чего следует бояться, это очень важная вещь»[25]. Оно движет науку вперед.
Когда ученый говорит вам, что не знает ответа, – он невежественный человек. Когда говорит, что у него есть предположение, как это должно работать, – он не уверен. Когда уверен, как это должно работать, и говорит: «Готов поспорить, это должно работать вот так», – он все еще испытывает сомнение. И для того, чтобы осуществлялся прогресс, нам крайне важно признавать и это невежество, и это сомнение. Потому что, когда мы испытываем сомнение, мы предлагаем обратиться к новым направлениям в поисках новых идей. Скорость развития науки не равняется исключительно скорости, с которой вы делаете наблюдения. Гораздо более важна скорость, с которой вы создаете что-то новое, чтобы протестировать его[26].
Именно из-за отсутствия сомнений, а также научной строгости медицина не становилась наукой и претерпевала многовековую стагнацию.
Тестирование медициныК сожалению, эта история не заканчивается тем, что врачи хлопнули себя по лбу и немедленно начали проверять свои убеждения научными тестами. Идея испытаний методом случайной выборки распространялась крайне медленно; первые серьезные исследования состоялись только после Второй мировой войны и дали блистательные результаты. Однако и после этого врачи и ученые, продвигавшие модернизацию медицины, постоянно сталкивались с индифферентным и даже враждебным отношением со стороны медицинских правящих кругов. «Слишком многому из того, что делалось во имя здравоохранения, не хватало научного подтверждения», – жаловался Арчи Кокран на медицину 1950–1960-х годов, когда Государственная служба здравоохранения Великобритании «не особо интересовалась тем, чтобы доказывать эффективность тех или иных методов и распространять их». Находившиеся под ее контролем врачи и институты не хотели расставаться с мыслью, что только их суждения соответствуют действительности, и продолжали заниматься всё тем же, потому что делали так всегда, а официальные авторитеты их в этом поддерживали. В научном подтверждении никто из них не нуждался, так как все они были просто уверены в своей правоте. Кокран презирал такое отношение, называл его комплексом Бога.
Когда создали отделения кардиологической помощи, в которых содержались пациенты, восстанавливающиеся после инфарктов, Кокран предложил провести исследование методом случайной выборки и определить, будут ли у таких отделений лучшие результаты, чем в случае с прежним методом лечения, когда пациента отсылали домой под присмотр врача, прописав ему постельный режим. Медики возмутились. Им было очевидно, что отделения кардиологической помощи гораздо более эффективны, и отказывать пациентам в лучшем уходе ради эксперимента – неэтично. Но Кокран не из тех, кого легко осадить. Во время войны он попал в концлагерь, где лечил таких же военнопленных и не раз пытался противостоять системе, громко осуждая поведение агрессивных немецких охранников. В итоге испытание состоялось. Одних случайно выбранных пациентов поместили в отделения кардиологической помощи, других отправили на домашний постельный режим под врачебным наблюдением. Когда прошла половина срока испытания, Кокран встретился с кардиологами, которые ранее пытались препятствовать его эксперименту, и сообщил им, что у него имеются предварительные итоги. Разница в результатах двух методов лечения оказалась статистически несущественной, подчеркнул он, но, судя по всему, лечение в отделениях чуть более эффективно. «Их возмущению не было предела. “Арчи, – сказали они, – мы всегда считали твое поведение неэтичным. Ты должен немедленно остановить исследование!”» Но тут Кокран раскрыл карты: на самом деле он поменял результаты, и состояние больных, содержащихся дома, было слегка лучше, чем у тех, кто находился в кардиологических отделениях. «Последовала мертвая тишина, и мне стало не по себе: ведь они, в конце концов, мои коллеги-медики».
