Дэн Гарднер - Думай медленно – предсказывай точно. Искусство и наука предвидеть опасность
Глава II
Иллюзии знания
Увидев пятна на тыльной стороне ладони пациента, дерматолог заподозрил неладное и взял на анализ участок кожи. Цитолог подтвердил базально-клеточную карциному. Пациент в панику не ударился: он сам был врачом и знал, что эта форма рака редко распространяется за пределы новообразования. Карциному удалили. Перестраховываясь, пациент записался на прием к знаменитому онкологу.
Тот обнаружил в правой подмышке пациента узелок. Как давно он там появился? Пациент не знал. Онколог заявил, что узелок нужно удалить; пациент согласился. В конце концов, онколог был опытным, и если он сказал: «Вырезать!», кто же будет спорить? Была назначена операция.
Когда прошло действие анестезии и пациент очнулся, то с удивлением обнаружил, что вся грудь у него перевязана бинтами. Вскоре появился и онколог, с весьма мрачным лицом. «Должен сказать вам правду, – начал он. – В подмышечной впадине у вас много раковой ткани. Я сделал все возможное, чтобы извлечь ее, удалил малую грудную мышцу, но, боюсь, этого недостаточно, чтобы спасти вам жизнь»[16]. Последняя фраза была лишь неудачной попыткой смягчить удар. Онколог ясно дал понять, что жить пациенту осталось совсем недолго.
«На какое-то мгновение мир будто остановился, – позже написал пациент. – Я ненадолго замер в удивлении и шоке, а затем повернулся на бок, насколько смог, и без зазрения совести разрыдался. Об остатке того дня почти ничего не помню». На следующий день, с ясной головой, он «разработал простой план, как провести оставшееся мне время… Когда я закончил, странное чувство умиротворения охватило меня, и я уснул». В последующие несколько дней к пациенту приходили посетители, пытались его утешить, и ему эта ситуация отчего-то казалась неловкой. «Вскоре выяснилось, что они испытывали большее смущение, чем я», – вспоминал он[17]. Пациент умирал – и никуда от этого факта было не деться. Требовалось сохранять спокойствие и делать что должно. Причитания были бессмысленны.
Этот печальный эпизод случился в 1956 году, однако Арчи Кокран, тот самый пациент, не умер – к счастью, поскольку впоследствии он стал видной фигурой в медицине. Онколог ошибся. У Кокрана не было рака – вообще не было, как выяснил цитолог, исследовавший удаленные в ходе операции ткани. «Помилование» стало для Кокрана таким же шоком, как и «смертный приговор». «Мне сказали, что цитологические данные еще не поступили, – написал он много лет спустя, – однако я ни на секунду не усомнился в словах онколога»[18].
В этом-то и проблема. Кокран не подверг сомнению слова врача, сам врач тоже не сомневался в своем суждении – и оба они, таким образом, даже не рассматривали вероятность неверного диагноза и не считали нужным дождаться отчета цитолога, прежде чем закрывать книгу жизни Арчи Кокрана. Но не стоит судить их слишком строго. Такова человеческая природа: мы слишком быстро приходим к определенному мнению и слишком медленно его меняем. И если не обращать внимания на то, как именно мы совершаем эти ошибки, то они будут повторяться постоянно. Подобная ситуация может продолжаться годами, всю жизнь или даже несколько веков, как свидетельствует долгая и жалкая история медицины.
Спор слепцовПочему долгая – понятно: люди пытались лечить больных с тех пор, как человечеству вообще стали известны болезни. Но почему жалкая? Это не очень ясно даже читателям, знакомым с предметом нашего разговора, потому что, как заметил британский врач и автор книг Дрюин Бёрч,
большинство изложений истории медицины поразительно нелепы. В них рассказывается о том, во что люди верили, когда пытались лечить других, но почти ничего – о том, были ли они правы[19].
Могли ли припарки из страусиных яиц, применяемые врачами Древнего Египта, излечивать открытые раны головы? А действия Хранителя Царской Прямой Кишки в Древней Месопотамии – в самом ли деле они помогали поддерживать прямую кишку правителя в надлежащем состоянии? А кровопускание? Все доктора, с древних греков и до врачей Джорджа Вашингтона, уверяли, что это отличное восстанавливающее средство, – но работало ли оно? Популярные книги по истории медицины, как правило, обходят такие темы стороной, однако если, оценивая эффективность этих средств, мы воспользуемся достижениями современной науки, то станет ясна печальная истина: большинство подобных вмешательств были бесполезны или даже ухудшали состояние больных. Вплоть до совсем недавнего (в исторических масштабах) времени у больного человека, как правило, шансы выздороветь оказывались выше, если он не мог обратиться за медицинской помощью, – ибо безопаснее было дать болезни идти своим чередом, чем допустить вмешательство доктора. И методы лечения, сколько бы ни проходило времени, практически не улучшались. Когда в 1799 году заболел Джордж Вашингтон, лечившие его светила медицины делали ему бесконечные кровопускания, заставляли принимать ртуть, чтобы добиться диареи, вызывали рвоту и утыкали кожу старика банками, чтобы появились кровоподтеки. Врач в аристотелевских Афинах, в нероновском Риме, в средневековом Париже или в елизаветинском Лондоне одобрительно кивнул бы, услышав о столь чудовищном плане лечения.
Вашингтон умер. Наверное, подобный исход должен был бы заставить врачей усомниться в своих методах, но, говоря по справедливости, смерть Вашингтона ничего не доказывает, кроме того, что выбранный курс лечения не смог предотвратить летального исхода. Возможно, лечение и помогало, но недостаточно быстро или эффективно, чтобы справиться с поразившим Вашингтона недугом; возможно, оно не помогало вообще; есть и вероятность, что оно только ускорило смерть. Нельзя понять, какой из трех выводов правилен, рассматривая только один случай. Но даже если проанализировать множество таких историй болезни, добиться правды очень сложно, чтобы не сказать невозможно: слишком много задействованных факторов, слишком много возможных объяснений, слишком много неизвестных величин. А если врачи уже склонны думать, что лечение работает, – и они так и считают, иначе не прописывали бы его, – подобная неоднозначность, скорее всего, будет засчитана в пользу радостного вывода, что их назначения на самом деле эффективны. Чтобы преодолеть предрассудки, нужны весомые доказательства и куда более смелые эксперименты, нежели «пустите кровь пациенту и ждите, не станет ли ему лучше». А ничего подобного никогда не делалось.
Давайте вспомним Галена, врача II века н. э., служившего при римских императорах. Никто ни до него, ни после не оказал такого влияния на целые поколения врачей. Его работы в течение тысячи с лишним лет были непререкаемым медицинским авторитетом. «Я, и я один, открыл истинный путь медицины», – писал Гален с присущей ему скромностью. И в то же время он ни разу не проводил ничего похожего на современный эксперимент. Да и зачем? Эксперименты – это то, что нужно, когда не уверен в истине. А сомнения Галена никогда не одолевали. Исход каждого случая, каждой болезни подтверждал его правоту – и неважно, насколько сомнительными представлялись доказательства кому-то не столь мудрому, как само светило медицины. «Все, кто пьют это средство, быстро выздоравливают. За исключением тех, кому средство не помогает, – они все умирают. Совершенно очевидно, что оно не помогает только в неизлечимых случаях»[20].
Гален, конечно, случай крайний, но не единичный: подобные ему регулярно появляются в истории медицины. Это мужчины (исключительно мужчины), которые твердо стоят на своем и совершенно не сомневаются в собственных суждениях. Они проповедуют придуманные ими самими методы лечения, изобретают дерзкие теории, обосновывающие эффективность этих методов, объявляют соперников коновалами и шарлатанами и распространяют свои откровения с рвением первых христиан. История их появления тянется от древних греков к Галену, а от него – к Парацельсу, немцу Самуэлю Ганеману и американцу Бенджамину Рашу. В американской медицине XIX века гремели яростные сражения между ортодоксальными врачами и группой харизматичных фигур, провозглашавших новые, порой очень любопытные теории. Среди них было, например, томсонианство, последователи которого утверждали, что причина большинства болезней – переизбыток холода в организме, а также теория анального отверстия Эдвина Хартли Пратта, суть которой один из критиков описал, почти ничего не преувеличив: «Прямая кишка – средоточие существования, она содержит в себе основу жизни и выполняет функции, которые обычно приписывают сердцу или мозгу»[21].
Общепризнанные или оригинальные, почти все подобные теории были неверны, а методы лечения, которые они предлагали, варьировались от поверхностных до опасных. Некоторые врачи об этом догадывались, но большинство продолжало практиковать как ни в чем не бывало. Невежество и самоуверенность оставались главными характеристиками медицины. Как отметил хирург и историк Айра Рутков, врачи, которые яростно обсуждали различные теории и методы лечения, были «словно слепцы, которые спорят о цветах радуги»[22].
