Коллектив авторов - Теории всего на свете
На старших курсах Гарварда я увлекся психиатрией, в особенности психоанализом. В годы моего обучения (1960–1965) психотерапия служила главным методом лечения психических заболеваний. Этот метод, по сути, вырос из психоанализа. Его главная идея такова: симптомы душевной болезни необходимо рассматривать сквозь призму детства пациента, где и коренятся причины недуга. Лечение нередко растягивалось на годы, и ни его результаты, ни механизмы никогда не подвергались систематическому изучению, поскольку считалось, что это слишком сложная и трудоемкая задача. Психотерапия и психоанализ в случае успешного применения позволяли пациентам работать чуть-чуть лучше и чуть-чуть любить, а эти сферы – работы и любви – считались тогда не очень-то подвластными количественному измерению.
В 1960‑е годы Аарон Бек все это переменил, предложив несколько важнейших нововведений – вполне очевидных, но от этого не менее элегантных и красивых.
Первое: он разработал инструментарий для количественной оценки душевных недугов. До работ Бека психиатрическим исследованиям препятствовала нехватка методик измерения параметров различных заболеваний и их остроты. Бек создал целый ряд инструментов: шкалу депрессии, безнадежности, склонности к суициду. Эти шкалы помогли объективизировать психопатологические изыскания и улучшить клинический результат.
Второе: Бек предложил новую краткосрочную доказательную терапию, которую назвал когнитивно-поведенческой.
Третье: он сделал методы лечения более доступными, написав учебник для врачей. В принципе, мы с вами тоже можем научиться проводить сеансы когнитивно-поведенческой терапии.
Четвертое: с помощью нескольких коллег Бек провел ряд экспериментов (степень контролируемости опытов неуклонно повышалась), показывавших, что когнитивноповеденческая терапия при лечении слабой и умеренной депрессии действует эффективнее разного рода плацебо и столь же эффективно, как антидепрессанты. При острой депрессии ее эффективность меньше, чем у антидепрессантов, однако ее действие суммируется с действием лекарств, тем самым дополнительно способствуя выздоровлению.
Знамя Бека подхватила Элен Мэйберг, тоже принадлежащая к числу моих психиатрических героев. Обследуя методом функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) мозг пациентов, страдающих депрессией, она обнаружила, что при депрессии бродмановское поле мозга оказывается средоточием аномальной активности. Далее она выяснила, что эта аномальность приходит в норму, лишь когда пациент откликается на когнитивно-поведенческую терапию или на введение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
После такого экскурса в историю я расскажу, какое изящное и глубокое объяснение Аарон Бек привнес в свою работу: оно-то и позволило ему стать по-настоящему выдающимся исследователем.
Бек увлекся радикальной идеей, согласно которой основная причина многих психических расстройств – не какой-то бессознательный конфликт, а искаженный рисунок мышления. Он пришел к этой новаторской идее, выслушивая (критически и непредвзято) своих пациентов, страдающих депрессией. Ее источник, решил он, – «гнев, проецируемый внутрь». В рамках этой гипотезы утверждается, что пациенты, страдающие депрессией, испытывают глубинную враждебность и гнев по отношению к кому-то, кого они любят, кто им важен. Однако больные не могут позволить себе питать недружественные чувства к таким людям, а потому подавляют свой гнев и направляют его внутрь – на себя. Бек проверил эту гипотезу, сопоставляя сновидения (пролагающие широкую дорогу к бессознательному) пациентов, страдающих депрессией, со снами людей без депрессии. Он обнаружил, что в своих снах депрессивные пациенты показывали меньше враждебности к другим, чем те, кто депрессии не испытывал, и очень часто видели себя «неудачниками».
Бек рассматривал такой искаженный рисунок мышления не просто как симптом (отражение конфликта, таящегося где-то в глубине души), а как важнейший этиологический агент, подпитывающий заболевания. Это позволило ему разработать системную методику психологического лечения депрессии. Такое лечение как раз и было сосредоточено главным образом на борьбе с «искаженным мышлением». Он обнаружил, что рост объективности пациентов по отношению к интерпретации различных жизненных ситуаций или к их когнитивным отклонениям или негативным ожиданиям приводит к значительным сдвигам в характере мышления и к последующим улучшениям в реакциях и поведении.
Занимаясь проблемами депрессии, Бек уделял особое внимание суициду. Он впервые подвел рациональную базу под классификацию и оценку типов суицидального поведения. В результате оказалось возможным заранее выделять людей с высокой степенью предрасположенности к самоубийству. Его обследование 9 тысяч пациентов позволило вывести алгоритм предсказания будущих самоубийств, который, как выяснилось, обладает большой прогностической силой. Особенно полезными для предсказания будущих самоубийств оказались методы идентификации таких клинических и психологических параметров, как ощущение безнадежности и беспомощности. Эти факторы оказались более эффективными для предсказания суицида, чем клиническая депрессия сама по себе. Суицидологические исследования Бека (и других ученых, в том числе Джона Манна из Колумбийского университета) демонстрируют, что кратковременное вмешательство при помощи когнитивной терапии может существенно понизить вероятность последующих попыток пациента свести счеты с жизнью.
В 1970‑е годы Бек провел уже упомянутые жестко контролируемые опыты. Позже в Национальном институте психического здоровья США осуществили аналогичные испытания. В результате удалось утвердить когнитивную терапию как первую методику психологического лечения, зарекомендовавшую себя эффективной при борьбе с клинической депрессией.
Едва когнитивную терапию сочли эффективной для лечения депрессии, Бек обратился к другим психическим отклонениям. В ходе контролируемых клинических испытаний он показал, что когнитивная терапия эффективна при борьбе с паническими состояниями, посттравматическим стрессом и маниакально-депрессивным психозом. Собственно, еще до работ Элен Мэйберг в области депрессии Льюис Бакстер из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, проводя сканирование мозга страдающих маниакально-депрессивным психозом, обнаружил аномалии, которые начинали сглаживаться под действием когнитивно-поведенческой терапии.
В последнее время Аарон Бек стал заниматься пациентами, страдающими шизофренией, и выяснил, что когнитивная терапия помогает улучшить ситуацию с их когнитивными и негативистскими симптомами, особенно касающимися недостатка мотивации. Что ж, еще одно замечательное достижение.
Так что пресловутый «закат психоанализа» может объясняться не ограниченностью фрейдистской мысли, а нехваткой глубокого, критического научного подхода у последующих поколений психотерапевтов. Я почти не сомневаюсь, что когнитивная терапия – чрезвычайно полезный метод лечения. Проведены многочисленные исследования, подтверждающие мое мнение. Однако изящное, глубокое и красивое доказательство требует совмещения целого ряда проверенных и надежных подходов, чтобы по-настоящему убедительно выступить в защиту этого метода и, быть может, даже подарить нам идею о том, каким же образом достигается его терапевтический эффект.
Переходные объекты
Шерри Тёркл
Профессор социальных исследований в науке и технике Массачусетского технологического института; автор книги Alone Together: Why We Expect More from Technology and Less from Each Other («Вместе, но в одиночестве: почему мы все больше ожидаем от технологии и все меньше – друг от друга»)
В середине 1970‑х, в мои студенческие времена, я изучала психологию в Гарварде. В частности, я занималась у Джорджа Гоуталса. Он рассказывал нам о страсти в мышлении и о логической структуре, лежащей в основе страсти. Гоуталс, психолог, специализировавшийся на периоде полового созревания, вел семинар по психоанализу. Главное внимание он уделял одному из его направлений – британской теории объектных отношений. Соответствующая психоаналитическая традиция постоянно обращается к обманчивопростому вопросу: как мы воспринимаем окружающих и что они значит для нас «внутри» нас. «Объекты» в названии теории – это, собственно, люди.
Несколько занятий посвящались работам Дэвида Винникотта и выработанному им понятию переходного объекта. Винникотт называл «переходными» предметы из детства – мягкие игрушки в виде животных, кусочки шелка из детского одеяльца, любимую подушку, – которые ребенок воспринимает и как часть себя, и как часть внешней («расширенной») реальности. По Винникотту, такие объекты – своего рода посредники между детским ощущением связи с телом матери и растущим осознанием, что ты являешься отдельным существом. Переходные объекты детской обречены на то, чтобы их рано или поздно забросили. Однако, утверждает Винникотт, они оставляют следы, которые сказываются на всей оставшейся жизни человека. В частности, эти объекты влияют на то, насколько легко у человека развивается умение радоваться, ощущать эстетические переживания, заниматься творчеством. Переходные объекты, принадлежащие и нашему Я, и Другому (внешней среде), показывают ребенку, что объекты окружающего мира можно любить.
