Мартин Блейзер - Жизнь после антибиотиков. Чем нам грозит устойчивость бактерий к антибиотикам и нарушение микрофлоры
С другой стороны, модифицированный эстроген, проходя по кишечнику, может столкнуться с бактериями, для которых он съедобен. Они могут спокойно съесть вещество, которым гормон модифицирован, и оставить «голый» эстроген. Подобная форма легко всасывается клетками кишечника и вскоре возвращается в печень. Так что судьба молекулы эстрогена в кишечнике зависит от того, встретит он микроб, который посчитает его съедобным, или нет. Присутствие микроорганизма – «триггер», определяющий, покинет гормон тело или останется.
Таким образом, состав нашего кишечного микробиома и его метаболические способности играют важную роль в регулировании уровня эстрогена{176}. Мы с доктором Клаудией Плоттель назвали микробы, воздействующие на эстроген, «эстроболомом». Важный вопрос: остался ли современный эстроболом таким же, каким был всегда, или в последние годы изменился. Ответ пока не известен. Но вот что мы знаем: первые месячные, или менархе, у девочек сейчас начинаются в более раннем возрасте, чем раньше; груди молодых женщин заметно увеличились, больше людей страдают от бесплодия, а количество случаев рака груди растет. Подобные изменения могут быть обусловлены многими факторами, но не стоит забывать о переменах в общем метаболизме эстрогена или пропорциях между его подвидами (у нас их не менее пятнадцати).
Что касается рака груди – двадцать лет назад ученые нашли мутации в двух генах, BRCA1 и BRCA2, которые заметно увеличивают риск его появления – у женщин с мутацией в одном из этих генов существует очень высокая вероятность, более 50 %. Но пациентки с геном BRCA, рожденные после 1940 года, заболевают в более раннем возрасте, чем женщины, рожденные до 1940 года. Что-то изменилось в окружающей среде, и это не гены{177}. Сейчас роль, которую играет измененный эстроболом, – всего лишь одно из предположений, но мы внимательно рассматриваем его в лаборатории.
Еще раз повторю мою основную идею: когда наши микробы-обитатели сменяют друг друга, мы меняемся вместе с ними подобно интегральной схеме, включающей в себя обмен веществ, иммунитет и когнитивные навыки. Но сейчас они подвергаются беспрецедентному нападению. С виду кажется, что я обвиняю антибиотики и прочие современные медицинские практики буквально во всем – и «часовню тоже они развалили», – но на самом деле лишь указываю на болезни, которые получили широкое распространение в конце XX века, то есть в период, когда эти практики начали активно применяться. У них, конечно, могут быть разные причины – скорее всего, так и есть, – но вполне возможно, существует единственный фактор, который подпитывает их, сталкивая людей с бессимптомной стадии к явной болезни. Это что-то вроде потери резервного фонда: «банковский счет» защитных средств настолько опустошен, что любые новые расходы приведут к превышению «кредита». Мне кажется, этим фактором является изменение состава нашего микробиома, совокупности организмов, обитающих в теле, в период самого быстрого развития – в детском возрасте. И, как мы предполагали пять лет назад{178}, изменения в одном поколении передаются в следующее.
Что еще хуже, по моему мнению, человечество движется к ситуации, которую я называю «антибиотиковая зима». Это аналогия с великолепной книгой Рэйчел Карсон «Молчаливая весна»{179}, в которой она предсказывает, что птицы могут вымереть из-за использования пестицидов. Мы, вполне возможно, идем тем же путем.
Глава 15. Антибиотиковая зима
Пегги Лиллис, 56-летняя жительница Бруклина{180}, сменила много работ, иногда даже трудилась на нескольких одновременно, стараясь вырастить двух сыновей. В последние несколько лет жизни она была воспитательницей в детском саду – о таких всегда вспоминают с любовью. В конце марта 2010 года Пегги сходила на прием к стоматологу; в середине апреля умерла.
Медик прописал ей недельный курс антибиотика клиндамицина, который часто дают для профилактики зубных инфекций. К концу недели у женщины началась диарея. Поскольку Пегги работала с маленькими детьми, она решила, что подхватила «желудочный грипп», и осталась дома. Но болезнь продолжалась еще четыре дня. Семья советовала побольше пить, чтобы избежать обезвоживания; на выходных она позвонила врачу. Тот записал ее на прием к гастроэнтерологу на вторник. Но к тому времени Пегги настолько ослабла, что не смогла подняться с постели, и семья вызвала «Скорую помощь». Когда парамедики прибыли, она уже почти впала в шоковое состояние.
В больнице колоноскопия показала, что у Пегги тяжелая инфекция, которую вызывают анаэробные бактерии Clostridium diffi cile. C. diff, как их называют вкратце, живут в кишечнике здоровых людей в небольшой концентрации. Обычно они занимаются своими делами. Но эти микроорганизмы могут нанести ужасный урон, если конкурирующие с ними кишечные бактерии уничтожить антибиотиками. В ослабленном кишечнике они распространяются со скоростью лесного пожара – популяция удваивается каждые двенадцать минут, и они могут стать доминирующим видом всего за несколько часов. C. diff выделяет два или три токсина, с помощью которых заставляет эпителиальные клетки толстой кишки выполнять ее указания. Это помогает выжить ей, но не человеку. Когда токсины начинают свою работу, толстая кишка быстро становится пористой, как губка.
Никто не знает, где женщина подхватила C. diff. Возможно, это были ее собственные, или попали от близких. В госпитале многие пациенты заражаются друг от друга, от рук медсестер и врачей, но она там не лежала. Если толстая кишка здорова, эти микробы блокируются нормальными кишечными бактериями.
Антибиотик, который принимала Пегги, уничтожил их. C. diff быстро размножилась и ослабила стенку кишечника. Содержимое фекалий просочилось через нее в области, где обычно не бывает бактерий. Начался сепсис, поднялась очень высокая температура. По иронии судьбы, для борьбы с ним вновь использовали антибиотики. Когда этого оказалось недостаточно, врачи в отчаянии сделали операцию, удалив большую часть пораженной толстой кишки. Несмотря на героические усилия, Пегги умерла в госпитале – всего через неделю после начала болезни и через две после посещения стоматолога. Как могла такая активная, здоровая, энергичная женщина так быстро сгореть?
Мы знаем о диарее, связанной с антибиотиками, более пятидесяти лет, хотя лишь в конце 70-х обнаружилось, что основной ее причиной является C. dif.
В большинстве случаев болезнь проявляется у госпитализированных пациентов. Это вполне логично, потому что они часто проходят интенсивное лечение медикаментами. Более того, бактерии размножаются спорами, которые могут приземляться на любой поверхности или парить в воздухе. Таким образом, госпитали, переполненные пациентами, могут быть сильно загрязнены. Анализы показывают, что там часто циркулирует один штамм бактерии, но может и сразу несколько. Тем не менее даже единственного курса нужного антибиотика достаточно, чтобы подавить инфекцию у многих пациентов.
Но примерно для трети единственного курса оказывается недостаточно: случаются рецидивы. А после нового лечения – новые рецидивы. Такое может происходить до тридцати раз. Иногда процесс настолько подрывает силы пациента, что он просто не выдерживает и умирает. К счастью, недавно нашли новое решение проблемы.
Нетрудно понять, почему это происходит так часто. Пока кишечная экосистема человека нарушена антибиотиками, всегда есть шанс, что быстроразмножающиеся организмы снова переживут расцвет. Делу не помогает и лечение медикаментами. Более удивительным кажется как раз то, что у двух третей рецидива не наблюдается.
В 90-е годы, когда инфекционный контроль в госпиталях улучшился, в частности, медсестры и врачи стали чаще мыть руки, уборщики – чаще мыть полы, а пациентов с острой диареей начали изолировать, количество C. diff-инфекций уменьшилось. Но полностью от проблемы избавиться не удалось.
За прошедшие десять лет многое изменилось. Пациенты, которых привозят в госпитали, стали в среднем страдать от более тяжелых болезней. Химиотерапия чаще заканчивается успешно, но у нее теперь больше побочных эффектов. Пациенты переживают более сложные операции, но дольше восстанавливаются. Трансплантация органов спасает жизни, но требует приема иммуносупрессантов, что делает людей уязвимее для инфекций. То есть с каждым днем пациентам в больницах прописывают все больше лекарств, в том числе средств, подавляющих кислотность желудка и подвижность кишечника, и конечно же больше антибиотиков, нередко сразу нескольких видов, последовательно или одновременно.
В недавнем исследовании почти двух миллионов{181} госпитализированных взрослых рассматривали использование пятидесяти самых популярных антибактериальных средств. Обнаружилось, что на каждую тысячу человеко-часов в больницах приходится в среднем по 776 часов терапии. Сюда входят и нормальные процедуры вроде запланированных курсов лечения и переливания крови, при которых антибиотики обычно не используются. Огромная нагрузка со стороны медикаментов не могла не оказать заметного воздействия на наш коллективный микробиом.
