Мартин Блейзер - Жизнь после антибиотиков. Чем нам грозит устойчивость бактерий к антибиотикам и нарушение микрофлоры
Главный результат: тем, у кого недавно развилась целиакия, антибиотики прописывали на 40 % чаще, в сравнение с теми, у кого целиакии не было{164}. Так было и с теми, кто действительно болел, и с теми, у кого были просто симптомы, и с мужчинами, и с женщинами. У людей, кому прописали больше курсов, риск был выше. Как и в случае с изучением диабета, подобные устойчивые результаты очень важны – это не просто отдельный случай. Для меня лично интереснее всего оказалось то, что метронидазол (то самое лекарство, которое несколько раз прописывали Джинии), сильно действующий на кишечные бактерии, теснее всего связан с целиакией. Те, кому его прописали, рисковали в два раза сильнее.
Да, эти исследования всего лишь показывают корреляцию между приемом антибиотиков и целиакией. Мы даже не знаем, пропивали ли курсы все, кому их прописали, но предполагаем, что в общем и целом их принимали все. Также пока невозможно доказать причинно-следственную связь. Один из возможных вариантов – прямая зависимость: прием антибиотиков пробуждает целиакию, к которой была склонность. Другой вариант – обратная: люди уже болеют целиакией, и врачи дают им антибиотики, чтобы лечить симптомы, не зная самой болезни. Сейчас невозможно определить, какая верна, но первая сходится и с нашей работой, и со случаем Джинии.
Меня пригласили присоединиться к еще одному анализу целиакии, который проводила та же группа экспертов, теперь возглавляемая доктором Бен Лебволь из Колумбийского университета{165}. Вопрос звучал так: есть ли связь между присутствием H. pylori в желудке и целиакией? Мы знаем, что эта бактерия исчезает, а болезнь получает все большее распространение. Можно ли говорить о какой-то связи и наличии защиты? H. pylori, если присутствует, появляется в организме на раннем этапе жизни, до развития целиакии. Кроме того, микроорганизм помогает подавлять иммунные и аллергические реакции, привлекая к работе Т-супрессоры – клетки, которые ослабляют и отключают иммунные реакции. Может ли исчезновение H. pylori быть причиной еще одной чумы современности?
Чтобы узнать ответ, группа из Колумбийского университета, работавшая с командой патологов в крупной национальной справочной лаборатории в Техасе, исследовала более 136 000 человек, которым, по разным причинам, делали эндоскопию верхней части желудочно-кишечного тракта. В рамках рутинного анализа медики искали H. pylori в образцах биопсии желудка и характерные воспаления двенадцатиперстной кишки. Поскольку признаки целиакии можно обнаружить микроскопически в двенадцатиперстной кишке, Бен и его коллеги решили попробовать установить связь между болезнью и присутствием нашей любимой бактерии в желудке. Какова вероятность наличия целиакии у людей с H. pylori? И существует ли связь вообще?
Поскольку исследование проводилось в США, процент людей с H. pylori был очень низким. Тем не менее доля пациентов с наличием этой бактерии среди больных целиакией составила всего 4,4 %, а среди здоровых – 8,8 %. Поскольку выборка была очень большой, мы задались вопросом: остаются ли эти цифры при рассмотрении тридцати семи отдельных штатов? Откуда взяли образцы? Пропорция действительно сохранилась не только во всех штатах, но и у всех людей. Такое постоянство говорит о биологической значимости.
Вполне вероятно, что заболеваемость целиакией растет, потому что микробы, защищающие нас от аллергических реакций, исчезают. И желудочные бактерии, и кишечные (уязвимые для метронидазола и/или других антибиотиков), возможно, в определенной степени охраняют нас от заболевания. И у людей с H. pylori может развиться целиакия, но с меньшей вероятностью. Более того: кто рожден путем кесарева сечения, тот подвергается большему риску{166}. Зная все это, мы, наверное, когда-нибудь сможем выделить защитников и либо остановить исчезновение, либо вернуть их, чтобы предотвратить или вылечить целиакию.
Еще одна болезнь, которую стоит рассмотреть в контексте исчезающего микробного разнообразия – так называемые воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), группа хронических, рецидивирующих расстройств кишечного тракта. Два основных типа: это язвенный колит и болезнь Крона, которые частично пересекаются, но патология у них разная.
Язвенный колит поражает только толстую кишку и чаще всего ограничивается поверхностными слоями стенки кишечника. У пациентов часто идет кровь из прямой кишки, они страдают от тяжелой диареи, теряют вес, развивается анемия. Болезнь может разрушить жизнь. И, что еще хуже, чем дольше они болеют, тем выше риск развития рака. Один из моих ближайших друзей страдал от колита, пока десять лет назад не решился на удаление толстой кишки. И поступил правильно – болезнь вышла из-под контроля, после более тридцати лет воспаления толстой кишки риск рака был слишком высок. Теперь у него вместо толстой кишки мешочек, называемый колостомой. Это, конечно, не идеально, зато появился новый репертуар для шуток и он больше не мучается приступами. А на горы восходит пешком бодрее меня.
Болезнь Крона может поражать весь желудочно-кишечный тракт: на стенках кишечника появляются участки воспаления, а получившиеся от этого рубцы, называемые фиброзом, приводят к непроходимости. Язвенный колит известен уже давно, но вот болезнь Крона была впервые описана лишь в 1932 году нью-йоркским доктором Баррилом Кроном. Вот в чем вопрос: она появилась лишь в XX веке, или же ее раньше просто не замечали? Мы не знаем ответа, как и причины. Но известно, что в последние годы случаи заболевания встречаются все чаще по всему миру.
Очевидно, кишечные микробы как-то связаны с ВЗК, потому что практически все модели болезни в опытах с мышами требуют их присутствия для развития колита. Болезни приходят и уходят, а антибиотики помогают пережить кризисы. Это, конечно, не говорит о том, какую роль играют бактерии: главную или вспомогательную. Но ясно, что они определенно участвуют в процессе. Более важный вопрос: почему растет число случаев ВЗК?
В 2011 году группа датских ученых выпустила статью об исследовании медицинских карт всех 577 627 детей, родившихся в Дании единственными в семье, и оценке риска развития ВЗК в раннем возрасте{167}. За ними в среднем следили почти шесть лет – более 3 миллионов человеко-лет сопровождения. Исследование таких масштабов дает возможность наблюдать необычные события.
Ученые подсчитали, что каждый курс антибиотиков ассоциируется с 18 % увеличением риска развития болезни Крона.
У 117 детей развились ВЗК. Первый контакт с медицинской системой – в клинике, кабинете неотложной помощи или госпитале – в среднем случался в возрасте 3,5. Это очень ранние случаи; пик обычно приходится на более взрослый возраст, и, естественно, со временем заболевших становится больше. Тем не менее исследователи смогли узнать, какому именно воздействию подвергались дети, прежде чем заболеть, и стали искать корреляции. По сравнению со здоровыми, те, у кого развились ВЗК, на 84 % чаще принимали антибиотики. Более того, для них риск развития болезни Крона был выше втрое. И чем чаще прием лекарств, тем выше риск.
Эти цифры отрезвляют и сходятся с другими исследованиями, например, канадским. Оно продемонстрировало, что у тех, кто лечился антибиотиками в первый год жизни{168}, риск развития астмы выше. Когда врач в последний раз говорил вам, что прием подобных лекарств может повысить риск развития астмы или ВЗК у вашего ребенка? Никогда. Но на недавней конференции по микробиому один из участников, медик, предложил печатать предупреждения о серьезных рисках – из тех, что написаны жирным шрифтом в рамочке на листке бумаги к коробке с сильнодействующим средством.
Я уже рассказывал о наших исследованиях астмы. Другие болезни, связанные с ней – сенная лихорадка и экзема, известная также как атопический дерматит. Сенная лихорадка – это повышенная чувствительность к аллергенам в окружающей среде, таким как пыльца, кошачья перхоть или розы. Еще ее называют аллергическим ринитом; она приводит к чиханию и проблемам с носовой полостью. Экзема проявляется как полоски либо красной, либо сухой и чешуйчатой кожи. У детей чаще всего выступает на коже головы, лице и груди, но может появиться и в других местах.
Их распространение значительно выросло в последние годы – параллельно с астмой. На самом деле некоторые начинают с экземы, а заканчивают астмой (так называемый «марш к астме»), или же у них присутствуют все три болезни одновременно. Миллионы детей в одних только США подвержены действию этой современной чумы. Как я уже говорил, появляется все больше свидетельств в пользу того, что отсутствие H. pylori играет роль в росте заболеваемости этими недугами в детстве, но, возможно, дело в отсутствии каких-либо других важных микробов.
