Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века
Спрос на донорские сердца значительно превышает их количество, и наиболее вероятными кандидатами на трансплантацию становятся самые больные пациенты. В большинстве случаев это люди, организм которых не отреагировал на агрессивное медикаментозное лечение, которым требуется систематическая госпитализация для контролирования симптомов сердечной недостаточности или сердце которых не может работать без введения внутривенных препаратов или механической поддержки. Среди пациентов, не прикованных к постели, кандидатами на трансплантацию считаются только те, кто имеет наименьшие шансы выживания. Потенциальные кандидаты проходят строгий отбор и тщательное обследование. Раньше пациентов старше 65 лет не включали в список кандидатов на трансплантацию сердца, но сейчас большинство центров трансплантации смягчает правила в отношении возраста при условии отсутствия иных факторов, которые помешали бы пациенту полностью восстановиться или повысили бы вероятность развития осложнений. Наиболее частые факторы, не позволяющие пациенту попасть в список кандидатов, – это тяжелая форма атеросклероза периферических сосудов или цереброваскулярные заболевания (инсульты и аневризмы), необратимая дисфункция другого внутреннего органа, рак, необратимая легочная гипертензия и активная системная инфекция, такая как ВИЧ/СПИД или туберкулез, распространившийся по всему организму. Кроме того, кандидат должен быть согласен на трансплантацию и способен придерживаться сложной схемы медикаментозного лечения на протяжении оставшейся жизни, иметь справку от социального работника или психиатра.
В США кандидаты на трансплантацию попадают в список ожидания, который ведет единая служба трансплантации и донорства, работающая под управлением специальной правительственной организации. Распределение донорских сердец осуществляется преимущественно с учетом тяжести заболевания, времени нахождения в списке ожидания, группы крови, комплекции, географического местоположения донорского органа. В руководящих документах предпочтение отдается кандидатам моложе 55 лет, не имеющим в анамнезе травм грудной клетки или сердечных заболеваний, особенно ишемической болезни сердца. Как правило, одновременно осуществляется забор нескольких органов у донора с участием нескольких бригад трансплантологов, каждая из которых занимается конкретным органом: сердцем, легкими, печенью и почками. После остановки и изъятия сердца из грудной клетки донора оно оценивается на пригодность к трансплантации и упаковывается в лед для транспортировки. Сердце можно хранить во льду максимум 4–6 часов.
Операция по трансплантации сердца проводится под общим наркозом. Существуют две разновидности данной процедуры. Наиболее распространен ортотопический метод трансплантации сердца, при котором сердце реципиента полностью заменяется сердцем донора (см. рис. 7.3). Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, его сердце останавливают и изымают. Вместо него пришивают и заново запускают донорское сердце, после чего пациента отключают от аппарата. При гетеротопической процедуре сердце реципиента остается на месте, а к нему подсоединяют донорское (см. рис. 7.4). Такая операция дает сердцу пациента шанс на восстановление. Она проводится только в тех случаях, когда резерва донорского сердца не хватит для нужд пациента.
При отсутствии послеоперационных осложнений пациент остается в больнице на одну-две недели. Рекомендуется участие в программе реабилитации при болезнях сердца (см. главу 5), и примерно три месяца пациент будет наблюдаться в центре трансплантации сердца. В программу обследований могут входить систематические анализы крови, изучение функции легких, ЭКГ и эхокардиограммы (см. главу 3). Также будет проводиться биопсия сердечной ткани путем катетеризации сердца, чтобы убедиться, что организм пациента не отторгает донорское сердце.
Рисунок 7.3. Метод ортотопической трансплантации сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Риск отторжения велик, поскольку иммунная система организма атакует и разрушает все, что считает инородным телом. Во избежание этого во время операции по трансплантации пациент получает сильнодействующие иммунодепрессанты, которые должен принимать всю оставшуюся жизнь в дополнение к другим медикаментам. Иммунодепрессанты могут вызывать множество осложнений и потенциально токсичны для почек, поэтому дозировка должна тщательно рассчитываться и при необходимости корректироваться. Угнетение иммунной системы также делает пациента менее устойчивым к инфекционным заболеваниям и к раку крови и кожи. В первый год после трансплантации отмечается наиболее высокий риск смерти пациента от инфекционной болезни или резкого отторжения донорского органа.
Рисунок 7.4. Метод гетеротопической трансплантации сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Примерно у половины пациентов развивается быстро прогрессирующий преждевременный атеросклероз коронарных артерий в пересаженном органе. Это явление называется васкулопатией трансплантированного сердца. Это заболевание является формой хронического, а не острого отторжения донорского сердца и главным фактором, препятствующим долгосрочной выживаемости пациентов после трансплантации. Как и традиционная форма ишемической болезни сердца, васкулопатия трансплантата тоже может привести к сердечному приступу, сердечной недостаточности и внезапной смерти. Более того, при пересадке сердца все нервные волокна, подходившие к больному сердцу, отделяются и не пришиваются к новому. Таким образом, большинство пациентов не чувствуют боли в груди, в том числе при стенокардии вследствие ишемической болезни сердца, и это затрудняет диагностику данного заболевания. Может понадобиться периодическая катетеризация сердца для выявления возможных признаков ишемической болезни. Исследования показывают, что прием статинов после трансплантации снижает риск развития васкулопатии трансплантированного сердца и повышает вероятность выживания. Единственным способом лечения васкулопатии трансплантированного сердца является новая операция по трансплантации. Метод спорный с учетом повсеместной нехватки доноров.
Несмотря на краткосрочные и долгосрочные осложнения и непростую схему приема медикаментов, большинству пациентов удается вернуться к относительно нормальному образу жизни после трансплантации сердца. Возможность повседневной деятельности и умеренных физических нагрузок обычно сохраняется, хотя выносливость организма будет снижена по сравнению с людьми, не имеющими заболеваний сердца. Поскольку новое сердце не соединено с нервными окончаниями, оно не может адекватно реагировать на увеличение физической нагрузки на организм и частота сердечных сокращений не всегда поспевает за сменой деятельности на более активную. Однако через пять лет может начаться процесс восстановления нервных связей организма с новым сердцем, что улучшит его работу и повысит устойчивость к физическим нагрузкам.
Глава 8. Клапанные пороки сердца
Четыре клапана разделяют камеры сердца и обеспечивают ток крови в одном направлении. Клапаны образованы лепестками, расположенными по периметру круглых отверстий в перегородках между камерами сердца. Они работают автономно, без воздействия каких-либо нервных волокон или мышц. При сокращении сердца они реагируют на изменение давления и открываются, пропуская кровь. Как только кровь переходит из одной камеры в другую, под действием противодавления со стороны кровотока створки клапанов закрываются. Клапанные пороки сердца развиваются при повреждении или деформации клапанов из-за врожденного дефекта либо приобретенной болезни сердца и нарушают нормальную картину кровотока. Клапанный порок также может стать следствием изменения формы сердца из-за возраста или болезни, нарушающего естественное расположение лепестков клапана и отрицательно отражающегося на его функции. Из-за нарушений кровотока сердце испытывает повышенные нагрузки и со временем начинает увеличиваться в размере. Если не принять необходимых мер, клапанный порок сердца в конечном итоге может привести к развитию сердечной недостаточности.
Причины развития клапанных пороков сердца могут быть разными: от врожденных дефектов и редких генетических отклонений до естественных возрастных изменений. В данной главе мы поговорим о наиболее распространенных клапанных пороках сердца, возникающих с возрастом, и не будем касаться врожденных дефектов и редких генетических отклонений. Многие люди с небольшими аномалиями в строении клапанов не испытывают никаких симптомов и не нуждаются в лечении. В других случаях поврежденный клапан может снизить устойчивость организма к физическим нагрузкам из-за симптомов развивающейся сердечной недостаточности. Как только у пациента с клапанным пороком появляются тревожные симптомы, может возникнуть необходимость в хирургической реконструкции или замене клапана. В дан ной главе описаны причины и клиническая картина различных клапанных пороков, а также наиболее передовые методы их лечения.
