Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века
Аритмии могут начаться в различных отделах сердца, и именно от местоположения нерегулярных сокращений зависят тяжесть нарушения и выбор лечения. Желудочковая аритмия является наиболее серьезной разновидностью нарушений нормальной сократительной активности сердца и требует неотложного медицинского вмешательства. Поскольку желудочки отвечают за выталкивание крови в систему кровообращения, любое существенное нарушение функции нижних камер сердца может иметь серьезные последствия.
Тахикардия
Наджелудочковая, или предсердная, тахикардия – это учащенные сокращения сердечной мышцы в области выше желудочков: в предсердиях или в атриовентрикулярном узле. Такая аритмия случается у многих людей и не угрожает жизни, если только сердце не имеет других повреждений. Наджелудочковая тахикардия может быть связана с сопутствующими сердечными заболеваниями, а также возникает после сердечного приступа или операции на сердце. Существует несколько подвидов данного вида аритмии, включая пароксизмальную предсердную тахикардию или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, при которых приступы аритмии начинаются и заканчиваются внезапно и, как правило, непредсказуемы. Другой подвид – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – вызывается наличием аномальных электрических связей между предсердием и желудочком. Другие подвиды предсердной тахикардии часто встречаются у людей, злоупотребляющих кофе или алкоголем, много курящих или физически истощенных. В целом, когда сердце бьется слишком быстро, желудочки не успевают полностью наполниться, в результате снижается эффективность работы сердца. При этом некоторые люди испытывают такие симптомы, как головокружение, неравномерное сердцебиение, боль в груди или одышка. В большинстве случаев прием лекарств не требуется, но при некоторых типах предсердной тахикардии могут быть рекомендованы медикаментозная терапия или иное лечение, если приступы возникают часто и длятся долго. Врач может предложить процедуру стимуляции блуждающего нерва (смотрите раздел о диагностике аритмии далее в этой главе) или посоветует изменить образ жизни, например снизить потребление алкоголя, кофе, табака.
При трепетании предсердий предсердие может сокращаться 250–350 раз в минуту, тогда как желудочки, не способные поддерживать такой ритм, сокращаются с частотой 150 раз в минуту. Снижается эффективность работы сердца, ощущается слабость, состояние предобморочное. Такое явление нечастое и обычно встречается у пациентов с сопутствующей болезнью сердца или клапанным пороком, после недавно перенесенного инфаркта миокарда или операции на сердце, при хронической обструктивной болезни легких. У многих пациентов с трепетанием предсердий также наблюдается фибрилляция предсердий – более распространенный вид аритмии. В обоих случаях кровь скапливается в предсердиях, при этом повышается риск образования тромба, способного переместиться по кровотоку в головной мозг и вызвать инсульт. При трепетании желудочков обычно требуется прием антитромбоцитарных и антиаритмических препаратов. Могут быть рекомендованы кардиостимуляция для восстановления нормального ритма сердечных сокращений и катетерная абляция для профилактики повторных приступов (подробнее о вышеупомянутых процедурах читайте в соответствующих разделах данной главы).
Желудочковая тахикардия возникает в нижних камерах сердца и может привести к желудочковой фибрилляции, представляющей угрозу для жизни. Желудочковая тахикардия тесно связана с заболеваниями сердца, в частности ишемической болезнью, инфарктом миокарда и дисфункцией клапанов. Она может развиться после операции на сердце или инфаркта миокарда из-за образования рубцовой ткани или нарушения проводимости в поврежденном участке. Кроме того, многие патологические процессы в организме, включая воспалительные заболевания или инфильтрирующие поражения и раковые опухоли, затрагивающие сердце, могут создать условия для развития желудочковой тахикардии. Симптомы зависят от частоты сердечных сокращений (не менее 100 ударов в минуту в состоянии покоя), длительности приступов и наличия болезней сердца. По тяжести они варьруются от учащенного сердцебиения, одышки, головокружения до опасно низкого артериального давления, потери сознания и остановки сердца. Некоторые формы желудочковой тахикардии вначале не представляют опасности для здоровья, если нет критического учащения сердцебиения и можно посчитать пульс. Но оставленная без внимания желудочковая тахикардия может развиться в фибрилляцию желудочков. Если чувствуете, что у вас учащенное сердцебиение, головокружение, предобморочное состояние или боль в груди, немедленно вызывайте бригаду скорой помощи. Срочное лечение желудочковой тахикардии может потребовать внутривенного введения препаратов и кардиостимуляции. Долгосрочное лечение в целях предотвращения повторного приступа может включать в себя прием антиаритмических препаратов, катетерную абляцию, хирургическую операцию или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (смотрите соответствующий раздел данной главы).
Фибрилляция
Фибрилляция предсердий – одна из наиболее распространенных форм аритмии, особенно среди людей старше 65 лет. Она встречается примерно у 2,2 миллиона американцев, чаще у мужчин, чем у женщин. Фибрилляция предсердий может развиться как при ряде заболеваний сердца, легких или нарушений обмена веществ, так и у здоровых людей. Чаще всего предрасполагающими факторами являются ишемическая болезнь сердца, врожденный порок сердца, гипертония, порок сердечного клапана и пожилой возраст, а также употребление алкоголя и кофеина. При фибрилляции предсердий верхние камеры сердца сокращаются несогласованно и зачастую очень быстро, что вызывает трепетание предсердий и снижает эффективность работы сердца. Электрические импульсы, проходящие по атриовентрикулярному узлу, рассинхронизируются, вызывая быстрые и нерегулярные сокращения желудочков. Одни люди при этом не испытывают никаких симптомов, тогда как у других появляются нерегулярное сердцебиение, ощущение дискомфорта в груди, головокружение, потливость, слабость или одышка.
Приступ фибрилляции предсердий как таковой не угрожает жизни, но, будучи оставленным без внимания, может вызвать серьезные проблемы, в том числе сердечную недостаточность и инсульт. Сердечная недостаточность развивается в том случае, когда хаотичные сокращения, вызванные фибрилляцией предсердий, не позволяют организму нормально функционировать. Повышение риска инсульта объясняется тем, что при фибрилляции предсердия полностью не опустошаются, из-за чего в них скапливается кровь и возникает вероятность образования тромба. Тромб может переместиться по кровотоку и перекрыть поступление крови к головному мозгу, вызвав инсульт. По некоторым данным, 15–20 % инсультов происходит по причине фибрилляции предсердий, при данном типе аритмии риск инсульта в пять – семь раз выше, чем при его отсутствии. Однако в возрасте до 65 лет и при отсутствии других факторов риска инсульта, таких как диабет или гипертония, вероятность данного осложнения невелика. Наиболее высок риск инсульта вследствие фибрилляции предсердий у пациентов пожилого возраста с диабетом, повышенным артериальным давлением или наличием инсульта в анамнезе. Таким образом, пациентам, склонным к фибрилляции предсердий, очень важно контролировать такие факторы риска инсульта, как гипертония, высокий уровень холестерина и курение (см. главу 2).
Пациенту может понадобиться процедура чреспищеводной эхокардиографии для определения наличия тромбов в сердце (см. главу 3). Основной способ профилактики инсульта при склонности к фибрилляции предсердий – прием антикоагулянтов. В целях предотвращения образования новых тромбов пациентам с фибрилляцией предсердий назначают антикоагулянты, преимущественно варфарин или более современные пероральные препараты типа дабигатрана («Pradaxa»), либо антитромбоцитарные препараты типа аспирина (см. главу 5). Долговременное лечение аспирином снижает риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий на две трети. Варфарин эффективнее аспирина с точки зрения профилактики инсульта, но он повышает риск развития кровотечений. Пациенты, принимающие варфарин, регулярно проходят обследование для определения густоты крови и ее склонности к свертыванию на основании международного нормализованного отношения (МНО). Дозировка варфарина со временем может быть изменена с учетом показателя МНО. Употребление в пищу продуктов, содержащих витамин К, таких как зеленые листовые овощи и некоторые растительные масла, может вызывать колебание уровня МНО. Антибиотики и мультивитаминные комплексы также могут влиять на действие варфарина и на уровень МНО. Дабигатран был одобрен в США в 2010 году как средство для профилактики инсульта у людей с фибрилляцией предсердий, не связанной с дисфункцией сердечных клапанов, и прием данного препарата не требует регулярного измерения уровня МНО.
