Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века
Некоторые блокаторы кальциевых каналов отрицательно влияют на биомеханику сердца. Вдобавок к расслаблению мышц в стенках сосудов они воздействуют на сердечную мышцу и замедляют сердцебиение, что отрицательно сказывается на состоянии пациентов с некоторыми нарушениями сердечной деятельности. Наиболее распространенные побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов – головная боль, низкое артериальное давление, головокружение, отечность, приливы, учащенное сердцебиение и запоры.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов подавляют работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, отвечающей за регуляцию артериального давления и водно-солевого баланса в организме. Ингибиторы АПФ снижают синтез ангиотензина II, что приводит к различным последствиям, в том числе к расширению кровеносных сосудов. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов ингибируют рецепторы ангиотензина II, давая схожий эффект. Отдельным пациентам со стабильной или нестабильной стенокардией также назначают ингибиторы АПФ, поскольку некоторые широкомасштабные исследования показали их эффективность в долгосрочной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно велико их значение в предотвращении и лечении дисфункции левого желудочка – камеры сердца, выталкивающей обогащенную кислородом кровь в большой круг кровообращения. При инфаркте миокарда их незамедлительно вводят пациентам с дисфункцией или отказом левого желудочка либо с высоким риском из-за повышенного АД, диабета или болезни почек. Ингибиторы АПФ повышают шансы благополучного восстановления после сердечного приступа. К наиболее распространенным ингибиторам АПФ относятся каптоприл («Capoten»), эналаприл («Vasotec»), лизиноприл («Prinivil», «Zestril»), периндоприл («Aceon»), рамиприл («Altace», «Tritace») и трандолаприл («Mavik»). Препараты данной группы можно принимать в течение неограниченного срока. Среди наиболее распространенных побочных эффектов выделяется сухой кашель, развивающийся примерно у 10 % пациентов. К другим побочным эффектам относятся пониженное артериальное давление, повышенный уровень калия в крови и ухудшение некоторых нарушений в работе почек (хотя некоторые исследования показывают, что ингибиторы АПФ благотворно влияют на состояние пациентов с хронической болезнью почек).
Данных о применении блокаторов ангиотензиновых рецепторов после сердечного приступа не так много, как данных о применении ингибиторов АПФ. Обычно первые назначаются при непереносимости последних. Они не вызывают сухого кашля.
Антитромбоцитарные средства
При разрыве атеросклеротической бляшки в месте поражения незамедлительно скапливаются тромбоциты, активируются белком под названием тромбин и начинают присоединяться друг к другу, образуя пробку. Этот процесс называется агрегацией тромбоцитов. Активация тромбоцитов стимулирует дальнейший синтез белков, продолжающих притягивать тромбоциты к пораженному участку, где вскоре образуется сгусток крови – тромб. Антитромбоцитарные препараты блокируют различные рецепторы, вызывающие активацию тромбоцитов.
Аспирин
Аспирин широко используется как болеутоляющее и жаропонижающее средство, но помимо этого он оказывает благоприятное действие на сердечно-сосудистую систему. Он предотвращает образование тромбов, подавляя агрегацию тромбоцитов. Он также уменьшает воспаление и укрепляет стенки сосудов при атеросклерозе. Ежедневный прием аспирина рекомендован пациентам, перенесшим сердечный приступ, ишемический инсульт, преходящую ишемическую атаку или приступ нестабильной стенокардии, для предотвращения повторного события. Многим пациентам со стенокардией в дополнение к другим препаратам назначается ежедневный прием малых доз аспирина. Аспирин снижает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти при стабильной и нестабильной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда или ТИА, атеросклерозе периферических сосудов или перенесенном чрескожном вмешательстве. Аспирин также назначается пациентам с острым коронарным синдромом или инсультом немедленно при поступлении в больницу. Кроме того, в ходе клинических испытаний выявлено, что при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний аспирин защищает мужчин от сердечного приступа, а женщин – от ишемического инсульта. Следовательно, мужчинам и женщинам с высоким риском первичного инфаркта миокарда или инсульта часто рекомендуется принимать аспирин в целях профилактики. Однако здоровым людям с низким риском такие рекомендации не даются.
Основной побочный эффект аспирина – желудочно-кишечные кровотечения и расстройства. Кроме того, в незначительной степени возрастает риск геморрагического инсульта. Риск кровоизлияния зависит от дозировки препарата. Хотя аспирин продается без рецепта, не стоит принимать его регулярно без предварительной консультации с врачом. Рекомендованная суточная доза обычно составляет 81–325 мг.
Ингибиторы рецепторов АДФ
Клопидогрель («Plavix»), тиклопидин («Ticlid») и прасугрель («Effient») предотвращают агрегацию тромбоцитов, блокируя рецепторы АДФ (аденозиндифосфата), участвующие в свертывании крови. Из данного класса препаратов наиболее широко применяется клопидогрель. Он принимается перорально и назначается в случае аллергии на аспирин, а также может применяться в комбинации с ним. Клопидогрель может быть назначен для ежедневного приема пациентам после недавно перенесенного сердечного приступа или инсульта, чрескожного коронарного вмешательства или страдающим атеросклерозом периферических сосудов. Его также применяют в целях профилактики сердечного приступа, инсульта или снижения риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания. В больницах его часто назначают для про филактики тромбоза пациентам с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, нередко в сочетании с аспирином. Основной риск, связанный с приемом клопидогреля, равно как и других препаратов, влияющих на свертывание крови, состоит в повышенной вероятности сильного кровотечения или внутреннего кровоизлияния, в редких случаях приводящего к смерти пациента.
Тиклопидин применяется для предотвращения повторного инсульта или ТИА при наличии аллергии на аспирин. Однако он имеет более высокий риск, чем клопидогрель, и назначается редко, только если лечение клопидогрелем не дает желаемого эффекта. Среди опасных побочных эффектов тиклопидина можно выделить аномальное снижение концентрации лейкоцитов, нарушение свертываемости крови и дисфункцию печени. При приеме тиклопидина регулярно проводится анализ крови. Не так давно прошел сертификацию прасугрель – еще один препарат данного класса, назначаемый для профилактики тромбоза пациентам с острым коронарным синдромом при проведении чрескожных коронарных вмешательств. Он считается более эффективным, чем клопидогрель, но при этом имеет более высокий риск сильного кровотечения.
Цилостазол
Цилостазол («Pletal») применяется для облегчения симптомов перемежающейся хромоты у пациентов с атеросклерозом периферических сосудов. Это один из немногих препаратов, одобренных к использованию с данной целью. Цилостазол ингибирует агрегацию тромбоцитов, расширяет кровеносные сосуды и удлиняет дистанцию ходьбы при атеросклерозе периферических сосудов. Положительный эффект цилостазола нередко начинает проявляться лишь после двух-трех месяцев приема. Среди наиболее распространенных побочных эффектов – головная боль, диарея, нарушения стула, уча щенное сердцебиение, головокружение. На действие цилостазола может повлиять, например, грейпфрутовый сок, поэтому их сочетать нельзя. Пациентам с перемежающейся хромотой также назначают пентоксифиллин («Trental»), не относящийся к классу антитромбоцитарных препаратов. Его действие основано на разжижении крови. Лечение цилостазолом считается предпочтительнее лечения пентоксифиллином.
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa представляют собой группу антитромбоцитарных препаратов, вводимых внутривенно и кратковременно. В исследованиях они уменьшают риск смерти и сердечного приступа у пациентов с острым коронарным синдромом. Как правило, их назначают пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском перед процедурой коронарной ангиографии или чрескожного вмешательства.
Антикоагулянты
В момент активации и агрегации тромбоцитов на месте разрыва атеросклеротической бляшки в крови формируется белок под названием тромбин, который стимулирует активацию тромбоцитов и расщепляет фибриноген с образованием фибрина, связывающегося с разрастающейся группой тромбоцитов. Фибрин прочно скрепляет тромбоциты между собой, и в результате формируется сгусток крови, или тромб. В целом антикоагулянты подавляют синтез или активность тромбина, что препятствует активации тромбоцитов и образованию тромба.
