Антонио Готто-младший - Здоровое сердце. Издание XXI века
Нестабильная стенокардия
Клиническая картина и причины
Нестабильная стенокардия, как подсказывает сам термин, менее предсказуема, чем стенокардия, вызываемая физической нагрузкой. Для ее возникновения необязательно наличие стабильной стенокардии. Нестабильная стенокардия характеризуется ощущением дискомфорта в грудной клетке, возникающим в состоянии покоя или при прогрессивно уменьшающейся интенсивности физического напряжения. Боль может появляться после минимального напряжения и длится обычно более двадцати минут. Отдых и прием нитроглицерина, как правило, не приносят облегчения. Если в прошлом случались приступы стабильной стенокардии, то усиление дискомфорта, увеличение продолжительности и частоты приступов могут быть признаками нестабильной стенокардии.
Нестабильная стенокардия нередко предшествует сердечному приступу. Она относится к неотложным состояниям и требует немедленного обращения за медицинской помощью. Нестабильная стенокардия считается острым коронарным синдромом, указывающим на тяжелую ишемию миокарда и недостаточное насыщение сердца кислородом. В медицинском учреждении врачи постараются определить, является ли ваша боль в груди сигналом о протекающем в данный момент сердечном приступе. Результаты ЭКГ и анализ крови покажут, имеются ли в тканях сердца необратимые повреждения (смотрите раздел о диагностике и методах лечения нестабильной стенокардии). Если необратимые повреждения не обнаружатся, то боль в груди будет классифицирована как нестабильная стенокардия и признак развивающейся ишемической болезни сердца.
Нестабильная стенокардия указывает на более высокую степень тяжести ишемии миокарда, чем стабильная стенокардия, но менее высокую, чем наблюдается при сердечном приступе. При нестабильной стенокардии атеросклеротические бляшки достаточно велики, чтобы значительно сократить ток крови по артерии, либо бляшка могла прорваться и привести к образованию тромба, частично закупорившего сосуд. В обоих случаях поступление кислорода в сердце существенно уменьшается, что приводит к сильной боли в области груди. Кроме того, одной из причин приступа нестабильной стенокардии может быть вазоконстрикция (сужение кровеносных сосудов) в результате атеросклероза.
Стенокардия Принцметала (вариантная)
Вариантная стенокардия – редкая разновидность стенокардии, возникающая независимо от наличия атеросклероза коронарных артерий. Внезапный спазм вызывает сильное сокращение коронарной артерии, приводя к резкому дефициту кислорода в сердечной мышце. Такой спазм отличается от типичной вазоконстрикции. Он значительно интенсивнее и локализован в одной конкретной точке артерии, а не распространен по более продолжительному участку. Симптомы вариантной стенокардии обычно возникают в состоянии покоя и не связаны с физическим напряжением или эмоциональным стрессом. Боль острая, может сопровождаться обмороком. Приступы обычно случаются в период от полуночи до восьми часов утра и иногда объединяются в группы по два или три с интервалом от тридцати минут до часа. Вариантная стенокардия, как правило, наблюдается в более молодой возрастной группе, чем стабильная и нестабильная стенокардия, и нередко среди заядлых курильщиков. ЭКГ во время приступа вариантной стенокардии показывает картину специфической аномалии, благодаря которой и ставится точный диагноз. Для облегчения симптомов обычно принимается нитроглицерин. В некоторых случаях пациентам прописывают блокаторы кальциевых каналов, а вот бета-блокаторы и аспирин способны ухудшить состояние пациента (см. главу 5). Врачи настоятельно рекомендуют всем пациентам бросить курить, но при склонности к вариантной стенокардии особенно важно выполнить эту рекомендацию.
Диагностика и лечение
При поступлении в больницу пациента с острой болью в области груди врачи в первую очередь должны исключить сердечный приступ. Перед госпитализацией проводится кардиологическое обследование. Делается ЭКГ и берется кровь на анализ. Эти процедуры, вероятнее всего, будут проводиться еще несколько раз во время всего периода пребывания в больнице, чтобы отслеживать любые возможные изменения состояния. На ЭКГ цикл сокращения сердечной мышцы делится на сегменты Р, QRS и Т в соответствии с разными этапами систолы (см. рис. 3.2 в главе 3). По сегменту ST оценивается ишемия миокарда. При остром инфаркте миокарда отмечается выраженный подъем сегмента ST, это указывает на то, что данный участок сердца не получает крови и что одна из коронарных артерий, скорее всего, полностью закупорена бляшкой или тромбом. Такая разновидность сердечного приступа именуется инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМП ST), при котором необходимо как можно скорее восстановить кровоснабжение сердца.
Если сегмент ST снижен, это может указывать на острую ишемию и лишь на частичную закупорку коронарных артерий. Иногда сегмент ST не повышен, но в нем могут наблюдаться изменения, предполагающие высокий риск осложнений или иного коронарного события. В обоих случаях такая разновидность сердечного приступа называется инфарктом миокарда без подъема ST (ИМБП ST). Инфаркт миокарда без подъема ST и нестабильная стенокардия – серьезные случаи, требующие медицинского вмешательства. Врач выберет либо агрессивный метод лечения, назначив на самое ближайшее время инвазивное вмешательство, либо консервативный метод, сначала выписав лекарства и отложив инвазивные методики на более поздний срок. Отличить один из этих острых коронарных синдромов от другого помогут результаты анализа крови. Они укажут на наличие отмерших участков миокарда. При нестабильной стенокардии уровни ферментов сердца обычно нормальны, тогда как при инфаркте миокарда без подъема ST они чаще всего повышены и указывают на отмирание клеток. В анализе крови определяется уровень тропонина Т или I и креатинкиназы, выделяемых в кровь при отмирании тканей сердца. В зависимости от результатов ЭКГ и анализа крови может быть назначена проба с нагрузкой при выписке из больницы или на более позднее время.
Пациентов с нестабильной стенокардией обычно госпитализируют, скорее всего, в отделение кардиологии и назначают постельный режим с постоянной регистрацией ЭКГ. Пациент также может получать дополнительный кислород через маску. При отсутствии непереносимости для профилактики тромбоза незамедлительно назначается аспирин и дается постоянно в течение неограниченного времени. Другие препараты для предотвращения тромбоза (антитромботические) также будут назначены внутривенно или перорально. Также внутривенно или перорально пациент может получать препараты для ослабления болей в груди и уменьшения потребности сердца в кислороде (противоишемические препараты). При неослабевающих болях в груди может применяться морфин. В случае необходимости пациенту назначат препараты для улучшения функции левого желудочка – камеры сердца, отвечающей за кровоснабжение всего организма. Также может быть проведена липидоснижающая терапия статинами. Помимо снижения уровня холестерина статины защищают от будущих коронарных событий при приеме сразу же после острого коронарного события. Широкомасштабные клинические испытания показали, что высокие дозы статинов способны снижать риск смерти, повторного коронарного события и необходимости инвазивных процедур при приеме в течение ближайших сорока восьми часов после острого коронарного события.
После приема необходимых медикаментов пациент с нестабильной стенокардией вместе с врачом будет делать выбор между ранней инвазивной стратегией и более консервативным подходом. При выборе в пользу ранней инвазивной стратегии врач как можно скорее назначит катетеризацию сердца, как правило, в пределах четырех-двадцати четырех часов с момента госпитализации, чтобы установить степень закупорки артерий с помощью ангиографии (см. главу 3). По возможности за ангиографией немедленно последует реваскуляризация (восстановление нормального кровотока в пораженном сосуде) путем чрескожного коронарного вмешательства или в случае необходимости операции коронарного шунтирования (см. главу 5). При выборе более консервативного подхода врач подождет результатов медикаментозного лечения и, убедившись в том, что его достаточно для предотвращения будущих болей в груди, назначит неинвазивную пробу с нагрузкой. Инвазивные обследования и процедуры будут отложены на более позднее время. Иногда выбор метода лечения зависит от возможностей медицинского учреждения, поскольку в небольших больницах не всегда имеется лаборатория катетеризации сердца.
Если пациента госпитализируют с нестабильной стенокардией и не назначат инвазивных процедур, то в течение как минимум суток за ним будут наблюдать. При выписке врач, скорее всего, напомнит о важности контролирования факторов сердечно-сосудистого риска для профилактики будущих коронарных событий (см. главу 2). Возможно, выпишут липидоснижающие статины, бета-блокаторы, гипотензивные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, аспирин либо другие препятствующие образованию тромбов препараты.
