Владимир Цыркунов - Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций
При наличии стойких остаточных явлений больные наблюдаются специалистами по профилю клинических проявлений (окулисты, терапевты, невропатологи, нефрологи и др.).
Иерсиниозы. Осуществляется врачами КИЗа, а при их отсутствии – участковыми врачами.
После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с двукратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца, после других форм – 21 день (наиболее частое время возникновения рецидивов).
Малярия. После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются в КИЗе инфекционистом или участковым терапевтом в течение 2 лет с периодическим медицинским осмотром и исследованием крови на малярийные плазмодии. Клиническое и лабораторное обследование проводится ежемесячно с мая по сентябрь, в остальное время года – ежеквартально, а также при любом обращении к врачу на протяжении всего срока диспансеризации. При положительных результатах лабораторного обследования наряду с назначением специфического лечения удлиняется срок диспансерного наблюдения. Все лица, переболевшие малярией и находящиеся на диспансерном учете, ежегодно в апреле – мае проходят противорецидивное лечение примахином (0,027 г в один прием после еды) в течение 14 дней. После двухлетнего диспансерного наблюдения основаниями для снятия с учета служат отсутствие рецидивов или повторного заболевания и отрицательные результаты лабораторных исследований мазка или толстой капли крови на наличие возбудителя малярии.
Лица, находившиеся за рубежом на территориях, неблагополучных по малярии, после возвращения подлежат диспансерному наблюдению также в течение двух лет. При первичном осмотре у них уточняются время отъезда и приезда из-за рубежа, место пребывания (страна, город, район), перенесенные за рубежом заболевания, проведенное лечение, дата проведения химиопрофилактики малярии и применяемый препарат. При клиническом обследовании обращается внимание на увеличение печени и селезенки. Затем исследуются мазок и толстая капля крови на малярийные плазмодии.
Иностранцы, прибывшие из тропических и субтропических стран Африки, Азии, Центральной и Южной Америки на длительное время (учащиеся высших и средних учебных заведений, профессионально-технических училищ, аспиранты, различные специалисты), также подлежат учету, первичному клиническому и лабораторному обследованию и дальнейшему диспансерному наблюдению.
ВИЧ-инфекция. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами осуществляется в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно- диспансерных кабинетах областей, консультативно-диспансерном отделении по ВИЧ-инфекции УЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Минска, и УЗ «Городская инфекционная детская клиническая больница» г. Минска.
Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и повышения их качества жизни. Для уменьшения нагрузки на врача специально подготовленная медсестра может проводить сестринские приемы.
Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами включает в себя:
1. Первичное исследование на ВИЧ с подтверждением результатов тестирования и проведение послетестового кризисного консультирования с постановкой диагноза ВИЧ-инфекция;
2. Клиническую оценку состояния пациента;
3. Консультирование пациента;
4. Наблюдение за состоянием здоровья пациента;
5. Начало и поддержание APT;
6. Предупреждение и лечение ОИ и других сопутствующих инфекций и заболеваний;
7. Психологическую поддержку;
8. Поддержку приверженности лечению;
9. Направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи
Первичное обследование должно включать:
1. тщательный сбор анамнеза (личный, семейный и медицинский анамнез);
2. объективный осмотр;
3. лабораторные и инструментальные исследования;
4. специальные исследования и консультации других специалистов.
Плановое обследование включает:
1. Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции и изменения в сравнении с предыдущим обследованием;
2. Определение динамики маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции;
3. Выявление показаний к APT;
4. Мониторинг оппортунистических инфекций;
5. Выявление сопутствующих заболеваний и показаний для их терапии;
6. Психосоциальная адаптация пациента;
7. Назначение APT;
8. Контроль эффективности APT;
Врачом, осуществляющим диспансеризацию и лечение ВИЧ- инфицированного пациента ведется следующая медицинская документация: карта амбулаторного больного (ф-025/у); контрольная карга диспансерного наблюдения (ф-ОЗ0/у).
В областных консультативно-диспансерных кабинетах области осуществляется:
1. проведение консультирования лиц, проживающих в областном центре;
2. постановка диагноза ВИЧ-инфекции с проведением кризисного консультирования лицам, проживающим в областном центре;
3. диспансерное наблюдение за лицами, проживающими в областном центре;
4. амбулаторное лечение оппортунистических инфекций;
5. анализ работы и представление отчетов по диспансеризации областному инфекционисту – ежеквартально, статистического отчета в ЦГиЭ и управление здравоохранения облисполкома – ежемесячно;
6. оформление документов на МРЭК жителям областного центра;
7. методическая помощь инфекционистам КИЗ и врачам лечебно-профилактических учреждений по вопросам ВИЧ-инфекции;
8. организация проведения консилиумов по определению клинических стадии ВИЧ-инфекции и назначению антиретровируснои терапии;
9. сотрудничество с кафедрами медицинских университетов;
10. подготовка заявок о потребности в антиретровирусных препаратах по информации лечебно-профилактических учреждении области в адрес областных ЦГ и Э, управлении здравоохранения облисполкомов и главному инфекционисту Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Схема диспансеризации ВИЧ-инфицированных и больных СПИЛ Первичный осмотр ВИЧ-инфицированного пациента. Уточняется анамнез жизни и заболевания: перенесенные инфекционные заболевания: детские инфекции, инфекционные заболевания в подростковом периоде и у взрослого, предыдущие визиты к специалистам, госпитализации (время, стационар, профиль); курение и алкоголизм; прививочный анамнез.
Общее состояние пациента: жалобы, самочувствие, оценка тяжести, выявление ведущей симптоматики. Лекарственный анамнез: прием назначенных врачом и самостоятельный прием медикаментов, альтернативные методы лечения; прием препаратов наркотического действия: внутривенная, инъекционная наркомания; другие способы введения наркотиков.
При отсутствии клиники заболевания:
1. клинический осмотр – 1–2 раза в год;
2. лабораторные и инструментальные исследования:
• общий анализ крови (1–2 раза И год);
• биохимический анализ крови (1–2 раза а год);
• общий анализ мочи (1–2 раза в год);
• рентгенография грудной клетки (1 раз в год);
• обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).
При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящихся к проявлению ВИЧ) – лечение узкопрофильными специалистами.
При наличии клиники заболевания – определение стадии.
Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД – по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год. Лабораторные и инструментальные исследования:
1. исследование уровня CD4;
2. определение вирусной нагрузки ВИЧ;
3. определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, токсоплазмоз, ВИЧ и др.) на базе лабораторий, осуществляющих диагностику инфекционных заболеваний;
4. общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;
5. биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также маркеры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;
6. общий анализ мочи;
7. посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;
8. рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);
9. ЭКГ при постановке на учет;
10. УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год;
11. консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропатолог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.
После проведенного обследования комиссионно с участием инфекционисте консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней определяется стадия заболевания и при необходимости назначается ангиретровирусная терапия, определяется дальнейшая тактика ведения больною, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний. Диспансеризация при известном уровне CD4: Уровень С04 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:
