Владимир Цыркунов - Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций
Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев больного или обнажая большие поверхности тела. Сначала надо осмотреть лицо, шею, затем туловище и конечности. Кожа: чистая, сухая, влажная; цвет кожи: нормальный, бледный, красный, цианотичный, желтушный (интенсивность, равномерность, оттенок ее – лимонный, шафрановый, охряно-желтый, зеленоватый, землистый), симптом Филипповича. Сыпь: время ее появления, этапность высыпания, локализация, количество (единичные элементы, необильная, обильная), характерные особенности (розеола, петехия, макула, папула, везикула, пустула). Кроме того, отмечаются эритема, пузыри, язвы, корки, рубцы, пигментация, шелушение (отрубевидное, пластинчатое, листовидное), телеангиэктазии, «голова медузы», пролежни и другие особенности.
Видимые слизистые и склеры глаз: окраска (нормальная, желтушная), инъекция сосудов склер, энантема, петехии и гиперемия конъюнктив.
Лимфатические узлы: увеличение, болезненность, размеры) отдельных групп или полиаденопатия.
Мышечная система: отечность, болезненность (миазит, миалгия), отдельных групп (икроножные) или всех – системно.
Костно-суставная система: болезненность, деформация, отечность, изменение кожи над суставами.
Органы кровообращения: состояние пульса, особенности (аритмия), АД (гипотония, гипертония, коллапс).
Органы дыхания: свободное, нарушенное (одышка, кашель, мокрота, цианоз, перкуссия, аускультация).
Слизистая зева: гиперемированы, отечны, энантема, фибринозные пленки, кандидоз.
Органы пищеварения: слизистые рта, язык, живот (метеоризм, болезненность), печень, селезенка, сигмовидная кишка, характер и частота стула, наличие примесей.
Мочеполовая система: самостоятельное, цвет мочи, болезненность, частота.
Нервно-психическая сфера: сознание, менингеальные симптомы, энцефалопатия, очаговые симптомы.
Предварительный диагноз.Обоснование его проводится путем анализа жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования больного. От правильной и своевременной постановки предварительного диагноза, особенно при тяжелых формах заболевания, во многом зависит исход болезни. Часто врач приемного отделения формулирует предварительный диагноз по синдромальному принципу (острый гастроэнтерит, острая кишечная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция), что позволяет ему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза.
План лабораторного обследования.Составляется с учетом характера патологии (верификации предварительного диагноза) и для проведения дифференциальной диагностики с другими инфекционными и неинфекционными болезнями.
Включает общеклинические исследования (гемограмма, исследование мочи, кала на яйца глист, RW, сахар, группу крови, другие по показаниям тромбоциты, ВИЧ, копрограмма, ионограмма, коагулограмма), в соответствии с действующими протоколами обследования инфекционных больных.
Специальные лабораторные исследования направлены иа этиологическую расшифровку болезни у конкретного больного. К ним относятся бактериологические, вирусологические, паразитоскопические, бактериоскопические, вирусоскопические методы выявления возбудителей или методы определения специфических иммуноглобулинов (IgM, IgG и других) или антигенов для установления активности инфекционного процесса или его завершенности. По динамике антител можно прогнозировать течение и исход болезни.
Лечение.Проводится в соответствии с основными принципами: воздействие на возбудитель или его токсины (этиотропное), воздействие нз отдельные звенья патологического процесса, на восстановление иммунной системы человека (патогенетическое). При неотложных состояниях основным методом является синдромальная терапия в комплексе общих лечебных мероприятий, которая проводится с соблюдением принципа индивидуальности и комплексности.
Обоснование диагноза.Проводится исходя из жалоб больного, анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и результатов других дополнительных методов исследования с учетом проведенной дифференциальной диагностики. Окончательный диагноз формулируется с указанием формы, тяжести, течения инфекционного процесса с обязательной регистрацией сопутствующих болезней и осложнений основного заболевания в соответствии с общепринятыми принципами классификации (МКБ-10).
Оценка клинических симптомов и характеристика ведущих синдромов при инфекционных болезнях.Структура ответа. Для правильной оценки клинических симптомов и постановки диагноза существенное значение приобретает выделение решающих, опорных и наводящих симптомов.
Решающие симптомы представляют собой наиболее характерный для конкретной болезни признак (патогномоничный). Например, пятна Вельского – Филатова – Коплика при кори; тризм жевательных мышц при столбняке; карбункул на коже с безболезненным струпом, окруженный венчиком дочерних элементов, при сибирской язве.
Опорные симптомы (факультативные) также типичны для данного заболевания, однако могут быть и при некоторых других болезнях. Например, стул со слизью и прожилками крови при шигеллезе может быть и при сальмонеллезе; симптомы Кернига и Брудзннского свойственны менингококковому менингиту, но могут быть и при субарахноидальном кровоизлиянии.
Наводящие симптомы часто встречаются при подозреваемой болезни, но могут быть и при ряде других заболеваний (головная боль, гепатомегалия, ангина).
Правильная оценка клинических синдромов важна не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, прогноза течения, исходов, развития неотложных состояний (С. Н. Соринсом,
Характеристика ведущих синдромов при инфекционных болезнях.Синдром лихорадки. Наиболее часто в поликлинических условиях врачу терапевтического профиля приходится встречаться с заболеваниями, сопровождающимися синдромом лихорадки. Лихорадка – характерное проявление многих инфекционных болезней (тифо-паратифозные заболевания, сыпной тиф и болезнь Брилла, сепсис, грипп и ОРВИ, менингококковая инфекция, инфекционный мононуклеоз, малярия, токсоплазмоз, бруцеллез, лептоспироз. трихинеллез, орнитоз и др.). Однако лихорадочный синдром может встречаться при соматических заболеваниях (злокачественные новообразования, коллагенозы, гипертиреоз, диэнцефальнай синдром и др.).
При оценке лихорадочного синдрома необходимо учитывать его выраженность, продолжительность и тип температурной кривой.
Так, субфебрильная температура (37–38°С) встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; умеренно высокая или фебрильная (38–39°С) при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе. аденовирусной инфекции, орнитозе; высокая, или пиритическая (39–41°С) – при генерализованных формах менингококковой инфекции. лептоспирозе. трихинеллезе; сверхвысокая, или гиперпиритическая (выше 41°С) – при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе.
Острая лихорадка (до 2 недель) характерна для гриппа и ОРВИ. сыпного тифа, менингококковой инфекции, лептоспироза, орнитоза; подострая (до 6 недель) – для тифо-паратифозных заболеваний, инфекционного мононуклеоза. трихинеллеза, малярии; хроническая (более 6 недель) – хтя бруцеллеза, токсоплазмоза, хронического сепсиса, туберкулеза.
Постоянный тип температурной кривой (суточные колебания не превышают 1°С) проявляется в разгаре брюшного и сыпного тифа, чумы, генерализованных форм менингококковой инфекции. Ремиттирующая лихорадка (суточные колебания превышают 1°С, нередко достигая 2–2,5°С) встречается при гнойных заболеваниях, паратифе А, Ку-лихорадке, клещевом боррелиоэе (болезнь Лайма). Гектическая температурная кривая (суточные колебания 3–5°0 характерна для сепсиса, тяжелых форм лептоспироза и туберкулеза. Интермиттирующая лихорадка (правильное чередование приступов высокой лихорадки с периодом апирексии) типична для трех- и четырехдневной малярии.
Другие типы температурных кривых встречаются редко: волнообразная – при бруцеллезе, возвратная – при возвратном тифе, неправильного типа – при менингите, гриппе, сибирской язве; извращенная лихорадка – при туберкулезе, сепсисе и других заболеваниях.
Важным дифференциально-диагностическим критерием лихорадки является быстрый ее подъем (грипп, сыпной тиф, малярия) или постепенный в течение нескольких дней (брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз. бруцеллез).
Как правило, в диагностике инфекционных заболеваний синдром лихорадки оценивается в совокупности с объективными и лабораторными данными у конкретного больного.
