Мэрилин Ялом - История груди
Четыре основных способа лечения рака груди — удаление опухоли, лучевая терапия, химиотерапия и гормональная терапия — обеспечивают пациенткам свободу выбора, которой не было раньше. В 2009 году в США были выявлены 200 000 случаев рака груди, и врачи прогнозируют, что 40 000 женщин умрут от него. Если в 1980 году от рака груди во всем мире умерло 560 000 женщин, то по прогнозам к 2000 году ежегодное число таких смертей возрастет до одного миллиона [350]. Эта статистика заставила многих исследователей, врачей и активисток движения против рака груди сосредоточиться главным образом и на предупреждении заболевания, и на его лечении. Многие пришли к выводу, что число случаев рака груди, которое является наиболее частотным в высокоразвитых западных странах, можно снизить, если изменить систему питания западных женщин, их стиль жизни и окружающую среду.
Сторонники предупреждения рака с помощью диеты ссылаются на разницу в количестве заболевших на Западе и в Азии. В США и Великобритании, где население питается наиболее жирной пищей, самый высокий уровень заболеваемости раком груди, тогда как в Японии и Китае, при их системе питания с минимальным количеством жиров, количество заболевших составляет одну пятую от количества заболевших среди белых американок и жительниц Великобритании [351]. Эпидемиологи указывают на тот факт, что среди женщин-азиаток, переехавших в США и перешедших на питание с высоким содержанием жиров, число заболевших раком груди начинает расти. Это еще одно доказательство того, что переедание и особенно высокое содержание жира в пище способствуют росту числа заболевших в Америке.
Хотя жир получил статус врага, у оливкового масла — а это ненасыщенные жиры — остаются защитники. Исследование, проведенное в Греции и охватившее более двух тысяч женщин, показало, что риск возникновения рака груди на 25 процентов ниже у тех женщин, которые включают оливковое масло в рацион не менее двух раз в день [352].
Все эти размышления по поводу системы питания были с готовностью подхвачены популярными женскими журналами, которые часто обещают намного больше, чем может в действительности дать одна лишь диета.
Еще один метод предупреждения рака груди заключается в том, чтобы убрать канцерогенные вещества из окружающей среды. Для этого необходимо отказаться от использования пестицидов и других ядовитых соединений, чья химическая структура похожа на структуры эстрогенов, вырабатываемых организмом. Считается, что содержащиеся в пестицидах ксено-эстрогены могут «цепляться» к рецепторам эстрогенов в женской груди и способствовать образованию рака груди. Эта в высшей степени политизированная тема привлекает все большее количество ученых и активистов, цель которых заключается в том, чтобы определить степень влияния канцерогенных элементов в окружающей среде и найти пути борьбы с ними во всемирном масштабе.
Наиболее драматическое подтверждение связи между окружающей средой и раком груди пришло с Лонг-Айленда, Нью-Йорк, где в 1990 году количество случаев рака груди на 27 процентов превышало общий показатель в США [353]. Жители Лонг-Айленда составили длинный список «подозреваемых», включая и пестициды, и радиацию от расположенных неподалеку ядерных реакторов. Но исследование взаимосвязи между токсичными веществами и раком груди не дало убедительных результатов. Хотя некоторые исследования позволяют предположить влияние канцерогенов в окружающей среде на возникновение карциномы грудной железы, другие эту гипотезу опровергают. Нэнси Кригер (Nancy Krieger), например, из Кайзеровского института фундаментальных исследований в Окленде (штат Калифорния) не обнаружила статистически значимого влияния на количество случаев рака груди уровней ДДТ и РСВ — химических веществ, которые остаются в окружающей среде и могут попадать в ткани груди, где они ведут себя как провоцирующий появление опухолей гормон эстроген [354].
В настоящее время при превентивной работе с особыми группами женщин необходимо учитывать открытие в 1994 году особых генов, известных как BRCA 1 и BRCA 2, ответственных за наследственные формы рака груди. На этот вид рака, который наследуется в семьях из поколения в поколение, приходится около 5 процентов из 180 000 случаев рака груди, выявляемых на территории США каждый год. Женщинам, узнавшим о том, что у них есть генетическая предрасположенность к раку груди, рекомендуют обязательно проходить обследования, чтобы выявить опухоль как можно раньше и принимать для профилактики тамоксифен.
Так как диагностика позволяет выявить опасность раньше, врачи рекомендуют всем женщинам регулярно самим обследовать грудь и внимательно следить за всеми возможными изменениями, например, появлением узелков, повышением чувствительности, покраснением или выделениям из сосков. Еще одна стандартная процедура для диагностики — это маммографическое исследование, специальная форма рентгена, которая позволяет увидеть даже крохотные опухоли. Хотя, по общему мнению специалистов, женщинам старше пятидесяти нужно делать маммограмму ежегодно, такое обследование ни в коем случае нельзя считать совершенным.
Во-первых, маммограф может не увидеть некоторые опухоли. Во-вторых, интервал в двенадцать месяцев позволяет некоторым опухолям вырасти до значительных размеров. И, в-третьих, есть некоторые данные о том, что маммографическое исследование у женщин моложе пятидесяти лет может увеличить риск возникновения рака, хотя сила рентгеновского излучения в маммографе не больше, чем при рентгеновском снимке зубов. Так как у молодых женщин ткани груди плотнее, существует вероятность того, что аппарат «не увидит» опухоль или неправильно оценит нормальный узелок, что может привести к ненужному оперативному вмешательству. Но все-таки большинство экспертов единодушно: женщины между сорока и сорока девятью годами должны делать маммограмму каждый год или каждые два года.
Для предупреждения рака груди молодым женщинам рекомендуется раньше рожать и кормить детей грудью. Считается, что это снижает риск возникновения заболевания. Молодым женщинам советуют также более осторожно относиться к противозачаточным таблеткам, особенно до двадцати пяти лет (хотя, разумеется, именно в этом возрасте они им нужнее всего).
Женщинам в период после менопаузы также рекомендуют не увлекаться гормональной терапией, поскольку она все-таки, пусть и незначительно, повышает риск возникновения рака груди. Судя по всему, этот риск тем выше, чем дольше женщина принимает гормоны. Теперь врачи советуют женщинам в этом возрасте взвесить потенциальную опасность рака груди, связанную с такой терапией, и пользу от приема гормонов для борьбы с заболеваниями сердца и остеопорозом.
Новый упор на то, что женщина сама должна принимать решения в надежде предупредить появление рака груди, привел к тому, что многие женщины чувствуют себя в ответе за то, что заболели. Может быть, это случилось со мной из-за неправильного питания? Или я живу в неблагоприятном для здоровья районе? Или это из-за того, что я не поторопилась с рождением детей или не кормила их грудью? Или все из-за того, что я принимала противозачаточные таблетки или согласилась на гормональную терапию в период менопаузы? Если в прошлом женщины были уверены в том, что рак — это застой телесных жидкостей, следствие травмы или божье наказание, то сейчас женщины все чаще винят самих себя за то, что заболели. Объяснения причин заболевания в прошлом, будь они религиозными или научными, указывали на то, что возникновение болезни женщина контролировать не может. А теперь женщинам кажется, что, изменив свое поведение, они смогут снизить вероятность заболевания раком груди.
В наше время, после ста лет исследований рака вообще и десятилетнего повышенного внимания к раку груди в частности, ученые так и не могут точно назвать причины болезни. Наследственность, эстрогены, жир или окружающая среда — все они и каждый в отдельности могли сыграть свою роль, но никто не скажет вам наверняка, что именно послужило отправной точкой заболевания. Самые последние исследования как будто позволяют предположить, что ген BRCA 1, который поначалу считали ответственным лишь за незначительное количество случаев рака груди, может быть причиной практически всех случаев [355]. Возможно, со временем это открытие приведет к новым способам прогнозирования и лечения рака груди. Но пока нам остается только довольствоваться статистикой, согласно которой каждая восьмая или девятая женщина в США может услышать диагноз «рак груди».
Статистика не способна ничего рассказать нам о переживаниях и ощущениях пациенток с раком груди. Психиатрия пришла им на помощь только в середине 70-х годов XX века. В то время мой муж, доктор Ирвин Ялом, профессор психиатрии в медицинском институте Стэнфорда, организовал первую группу поддержки для пациенток с раком груди, который дал метастазы [356]. Он каждую неделю встречался с группой из восьми или двенадцати женщин, предлагая им обсудить их страхи и потери, а во многих случаях — и их неминуемую смерть. Поначалу членов группы объединяла общая ненависть к врачам. Пациентки чувствовали, что онкологи, которые их лечили, были слишком отстраненными и авторитарными и в достаточной мере не привлекали женщин к принятию важных решений. На групповых занятиях женщины узнавали друг от друга о том, чего они могут ожидать от своих врачей, а чего ждать не следует. Выяснилось, что беспокоит их не столько страх смерти как таковой, сколько одиночество на пути к неотвратимому концу. В те дни рак груди все еще оставался табуированной темой, и пациентки отгораживались от родственников и друзей, потому что не хотели тянуть их за собой вниз. И самые близкие им люди тоже старались избегать их, потому что не знали, как себя вести и что говорить. Все четыре года женщины боролись и помогали друг другу насколько возможно. Как позже написал один из коллег Ялома, психиатр из Стэнфорда доктор Дэвид Шпигель: «Этот прямой путь к худшему» каким-то образом освободил пациенток и помог им «наслаждаться лучшим»[357]. Эта и другие формы поддержки становятся все более распространенными по всей стране.
