Вейкко Тэхкэ - ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход
Эмпатическое описание внутреннего переживания пограничного пациента заранее предполагает, что аналитик способен осознавать и переносить те чувства и фантазии, которые пробуждаются в нем как отклики на интенсивные и амбивалентно флуктуирующие, вербальные и невербальные коммуникации и послания пациента. Предполагается, что для использования этих откликов аналитик временно отождествляется со способом переживания пациента, и, наконец, от аналитика ожидается облечение этого разделенного переживания в слова как можно более точным и эмпатичным образом. На первый взгляд, такая последовательность событий имеет сходство с концепцией функции контейнера у аналитика, разработанной Бионом (1959). Однако имеются фундаментальные различия между взглядами Биона и моими: Бион считает, что психика аналитика становится контейнером для нежеланных и проецируемых частей психики пациента, которые аналитику приходится терпеть и видоизменять, пока они не смогут быть возвращены пациенту в форме интерпретаций. В моей концептуализации задача аналитика рассматривается исключительно как проблема толерантности и работы со своими собственными чувствами и фантазиями. Хотя чувства и фантазии аналитика возникают в качестве откликов на тотальность намеков и посланий, воспринимаемых от пациента, являясь поэтому информативными о последнем, они суть продукты его собственной психики, а не чьей-либо еще. Аналитику приходится иметь дело с этими собственными чувствами и фантазиями как откликами на послания пациента, а также на собственные активированные прошлые и текущие потребности и желания. «Контейнирование» этих чувств и фантазий требует, чтобы аналитик воздерживался от их отреагирования, пытаясь вместо этого использовать их информативно относительно себя и пациента, пока интегра-тивное понимание не сможет быть передано пациенту в форме эмпатического понимания или интерпретации.
Эмпатизирование аналитика архаическим и дезорганизованным внутренним переживаниям пограничного пациента, включая его безжалостно эксплуататорское и примитивно амбивалентное отношение к аналитику, требует от аналитика значительной способности «регрессии на службе другого» (Olinick, 1969). Ему требуется чувствовать себя достаточно комфортно в связи с первичным процессом мышления, пробуждаемым в нем его комплиментарными и эм-патическими откликами на материал пациента. Скоропреходящие идентификации с примитивной деструктивностью и перверзными желаниями пациента в особенности склонны мобилизовать ранние типы тревоги в аналитике, делая информативную ценность его переживания уязвимой со стороны защитных мер и контрпереносной вовлеченности. Поскольку изучение примитивных психических содержаний порождает намного больше тревоги по поводу сохранения надежного терапевтического альянса между двумя индивидами, так как во взаимоотношениях один лишь аналитик достиг индивидуальной идентичности, работа с пациентами с более серьезными, чем невротические, нарушениями, по-видимому, требует от аналитика не только достаточно длительного переживания таких пациентов, но также личной стабильности и мотивации для работы на этих более примитивных уровнях психопатологии.
Нередко встречаются неожиданные негативные реакции со стороны пациента после успешно разделенного эмпатического переживания и понимания. Они, как правило, происходят после особенно «хорошего часа», когда аналитик остался в приподнятом настроении, сравнимом с переживанием родителя, что он был хорошим, заботливым и понимающим объектом для своего отпрыска, который теперь станет радостно и благодарно сотрудничать с ним. Фрустрирующая девальвация или явное забывание пациентом разделенного переживания, которое казалось столь важным обеим сторонам на предыдущей сессии, часто понимается как эволюционный шаг к возросшей автономии Собственного Я пациента. Однако если нет каких-либо знаков того, что идентификация имела место как результат данного разделенного переживания, негативная реакция пациента, как правило, указывает на крайнюю зависимость его переживания Собственного Я от неизменяющегося образа объекта. Негативная реакция пациента склонна скорее представлять собой защиту от частичной объектной потери, неотъемлемо присутствующей в функционально-селективной идентификации, чем быть откликом Собственного Я, повышающим свою автономию. Интенсивная тревога аннигиляции-сепарации, мобилизованная такой угрозой, будет препятствовать идентификации и мотивировать отрицание и девальвацию значимости разделенного эмпатического понимания.
Таким образом, негативная реакция пограничного пациента после «хорошего часа» большей частью оказывается шизоидной реакцией, в которой дифференцированное переживание сохраняется согласно временному параноидному решению между всемогущим СобственнымЯ и объектом, ставшим плохим. Однако негативная реакция пациента нередко будет оказываться лишь начальной чрезвычайной мерой защиты от остро нависшей угрозы потери объекта. Идентификация может спонтанно наступить позднее, или же эта последовательность событий может повторяться несколько раз, прежде чем пациент сможет решиться на идентификацию.
Эмпатические описания являются в первую очередь моделями для структурообразующих идентификаций, а неинтерпретациями в классическом смысле. Различие между этими двумя способами аналитика облекать в слова аспекты эмпирического мира пациента, а также понятие интерпретации в целом будут рассматриваться в следующем разделе.
Интерпретация
Понятие интерпретации предполагает, что то, что должно быть интерпретировано, имеет другое, добавочное или альтернативное содержание или значение помимо того, которое представляется проявляющимся или очевидным. В психоанализе интерпретация традиционно означает вербальную интервенцию со стороны аналитика, специально направленную на осознание пациентом бессознательных аспектов своей психики. Лежащее в основе этого предположение состоит в том, что явное переживание пациента имеет другие, скрытые содержания и смыслы в его тотальном мире переживаний, В психоаналитическом лечении интерпретация "рассматривается как главное средство помощи пациенту для осознания тех динамически активных аспектов его психики, которые участвуют в бессознательных конфликтах; другими словами, пациенту приходится помогать делать их осознаваемыми путем преодоления препятствующей этому мотивации и ее средств. Мур и Фаин (1968) определяли интерпретацию как «возрастание знания пациента в результате помощи ему в осознавании психических содержаний и конфликтов, которые ранее были недоступны осознанию» (р.58). Такое определение психоаналитической интерпретации явным образом связывает ее с феноменами вытеснения и динамического бессознательного, то есть с понятиями, которые знакомы из психоаналитической теории формирования невротического конфликта. Это определение, хотя оно все еще в значительной степени принимается за «официально принятое», по-видимому, связывая интерпретацию с невротической патологией, становилось тем более невразумительным, чем более аналитики расширяли свою практику до включения пациентов с более тяжелыми, чем невротические, нарушениями.
Представляется, что интерпретация является в настоящее время одним из самых неясных психоаналитических понятий. Многие аналитики, работающие с пограничными и психотическими пациентами, по-видимому, используют этот термин как относящийся почти ко всем сообщениями
аналитика, которые имеют отношение к чему-либо в пациенте, что не осознавалось самим пациентом. К сожалению, такая практика склонна лишать понятие интерпретации •какого-либо специфического смысла, ибо такое широкое использование данного понятия будет оправдывать включение в него таких интервенций как конфронтация, прояснение и эмпатическое описание, а также значительную часть чисто рациональной информации.
Наряду с кушеткой и свободной ассоциацией интерпретация принадлежит к тем критериям психоанализа, которые часто воспринимаются как канонизированные классическими работами Фрейда по технике. Повсеместно считается, что эти технические средства были развиты и приняты для психоаналитической работы с невротическими пациентами. Однако отбросить их как непригодные при столкновении с пациентами, представляющими радикально иные уровни переживания и привязанности, аналитику часто мешает озабоченность по поводу того, будет ли считаться его работа после такого отказа от классической техники все еще истинным психоанализом. Даже когда аналитик, по-видимому, в действительности отказывается от классических интерпретаций в своей работе с пограничными и психотическими пациентами, он часто продолжает называть свои вербальные сообщения пациенту интерпретацией. Складывается впечатление, что часто вербальные интервенции аналитика, приводимые на презентациях случаев как интерпретации, более соответствуют рассмотренным выше эмпатическим описаниям, чем интерпретациям в классическом смысле. Возможно, это объяснит по крайней мере часть полемики между аналитиками относительно использования интерпретации с пациентами с более тяжелыми, чем невротические, нарушениями. Я вскоре вернусь к этому вопросу после обсуждения различий между эмпати-ческими описаниями и классическими интерпретациями, а также пригодности последних в аналитической работе с пограничными пациентами.
