Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Становится в последние годы все более странен и отрешен от реальности. Строит какие-то „наполеоновские“ планы написания большого литературного полотна, но пишет в действительности все меньше и реже, ничего не доводит до конца, теряет интерес к начатому; все более погружается в религиозные учения, теперь — православие, читает только жития и наставления святых, собственноручно перепечатывает и переплетает их; часами перебирает пальцами и стоит на голове по системе йоги. В это время его нельзя окликать или трогать — иначе впадает в ярость. Вообще запрещает обращаться к нему, сводит всякое общение с людьми до минимума, холоден и враждебен к матери. Однажды набросился на нее с кулаками: когда она захотела выключить в Два часа ночи свет, а он читал в это время. К женщинам „питает отвращение“. В наставлениях святых ему особенно близки и созвучны аскеза и ее философское обоснование. Постоянно на полуголодной диете: работая грузчиком, уже 2 года не ест мяса и питается раз в день; в воскресенье, например, у него в рационе — тарелка каши и бутылка кефира. Похудел за 2 года на 16 кг. Временами слышит „звонки в дверь“ и „оклики“. Недавно нашел у порога комнаты обломок иглы и решил, что тут „замешана магия“: „не знал только, кто может ею заниматься“. С ним случаются приступы, сходные с теми, что бывают у матери. Несколько раз лежа он видел одну и ту же, „серую как негатив“, фигуру в плаще и шляпе: она приближается к нему, он пытается ее схватить, ударить, слышит иногда звук пощечины, испытывает затем крайне тягостное чувство „духовного раздавливания, разможжения“, его „душит“, „сковывает“ — одновременно с этим нарастает „страшный гнев“: он борется с призраком, ставшим уже невидимым, пробуждается затем в холодном поту, и все происшедшее воспринимает как случившееся в полусне. Предчувствует появление приступов, защищается от них заклинаниями, окружает себя „мысленными волнами“, „уходит в яичко“ (терминология йоги?). В прошлом году поехал с товарищем в деревню, снял там дом. Пока товарищ был рядом, все было спокойно, но в первую же ночь после его отъезда, читая, услышал „громовой голос“, сказавший: „Немедленно уезжай отсюда!“ „Струсил“, но уехать отказался, о чем и объявил во всеуслышание. Тотчас к нему „явился человек в плаще“ и начал его „душить“. Он потерял сознание, не помнит, как оказался лежащим на полу. Вернулся в Москву совершенно растерянный, „с диким взглядом“, „затравленный“ — сказал матери, что ему приказали убираться вон, но он „назло ему“ вернется. Вскоре действительно поехал в ту же деревню, прожил в ней несколько дней и возвратился довольный: видения не повторились. Когда подобное происходит в московской комнате, начинает относиться к ней враждебно, говорит, что в ней поселилась „нечистая сила“, что надо из нее выехать. Мать замечает, что в последние годы он „тупеет“, „деревенеет“, в нем нет прежней живости и гибкости: это ей тем более понятно, что ее судьба была такой же. Он, по ее словам, давно понял, что у него ничего не выйдет в литературе, отказался от нее, но не хочет открыто в этом признаться. Все больше „дичает“, не терпит прикосновений: однажды, когда соседский мальчик взял его, лежащего на кровати, за руку, вскочил „со зверскими глазами“, закричал, что выбросит его в окошко. Внешне — отчужденного, недоброжелательного вида человек с особенностями телосложения: крупная голова и туловище на относительно коротких ногах; зубы маленькие, „сточенные“ (такие с детства). Держится с деланным гостеприимством, нарочито улыбается, но разговаривает нехотя и в безапелляционном тоне. Рассказывает о своих „видениях“ и приступах как о болезненных явлениях, но связывает их целиком с действием „нечистой силы“, „домового“. Уверен, что магия существует, доказывает это с помощью банальных аналогий из истории науки, долго не признававшей того или иного реального явления; как о бесспорном факте говорит о телепатии и ясновидении. Совершенно безразличен к тому, что происходит вокруг него, соседей „не замечает“, судит о них лишь со слов матери и по их телефонным разговорам, к которым все-таки прислушивается. Считает мать душевнобольной, согласен с тем, что ее надо лечить, но возможность такого же заболевания у себя отрицает нацело. Не видит ничего предосудительного в работе грузчиком, перечисляет ее достоинства: она проходит на свежем воздухе и оставляет много времени для писательства — чем он, впрочем, уже не пользуется. Заниматься журналистикой не может органически: никогда бы не смог писать под чужую диктовку, а размениваться на редакторство не намерен. В ходе беседы предельно однообразен, сохраняет „постное“, „монашеское“ выражение лица, то притворно радушное, то очевидно злое. Когда врач вышел на кухню, дверь за ним случайно (?) захлопнулась — он отказался открыть ее, сказал, что пусть это делает мать, раз она повесила замок — проговорил это с неожиданной взрывной яростью и ожесточением. Страдает экземой, в остальном физически здоров (В).
Шизофрения у сына тоже очевидна. Болезнь здесь текла вначале длительными, растянутыми во времени аффективными приступами, но в последние годы нарастает и преобладает хроническая параноидная и микрокататоническая симптоматика, прогрессирующие отстранение и аутизация больного. Имеется и эпилептиформный ряд расстройств — психические пароксизмы, во многом повторяющие таковые матери. Это вновь просоночные, на грани сна и бодрствования, каждый раз одинаковые приступы сложных галлюцинаций, развивающиеся по единому стереотипу, завершающиеся обездвиживанием и глубоким, иногда полным помрачением сознания; по окончании припадка характер сновидности происшедшего распространяется и на продром приступа. Пароксизм оставляет после себя бред магического содержания, определяющий на какое-то время поведение больного: он перемещается в пространстве, готов съехать с квартиры. Поведение меняется у него и перед приступом: предчувствуя его, он совершает защитные ритуальные действия, произносит „заклинания“. Отличием от матери является более активное участие приступов в генезе единого бредового психоза, использующего в качестве строительного материала не только шизофрено-интерпретативные, но и „эпилептические резидуально-постпароксизмальные“ (Я. И. Фрумкин) механизмы бредообразования.
В целом, суммируя оба случая, можно заметить, что у обоих, у матери и у сына, шизофреническая (шизофреноподобная?) патология со временем начинает доминировать в клинической картине целостного страдания. У сына она как бы вбирает в себя эпилептиформную, у матери последняя остается более независима, но и в ее случае состояние на момент осмотра определяется преимущественно шизофренным симптомокомплексом. Такая динамика состояния: от фазной и эпилептиформной к хронической, непрерывно-параноидной, „сращенной с личностью“ — наблюдается и при других смешанных эпилептиформно-шизофреноподобных психозах: это развитие, по мнению некоторых авторов, свидетельствует о хронизации и прогрессировании нейродегенеративного процесса, о переходе его в неизлечимое стационарное состояние.
Скажем в заключение, что оба случая, кроме того, вызывают в памяти образы классических „дегенерантов“ с их комбинированными, психическими и соматическими, пороками развития. Такое впечатление создается прежде всего наличием у обоих „физических стигм вырождения“: несоразмерность сложения и „сточенные“ зубы у сына, долихоцефалический череп и лобный гиперостоз у матери. Особенности походки и моторики последней также необычны, „чрезмерны“ для шизофрении: они не столько манерны и вычурны, сколько, почти как при мозжечковом синдроме, несоразмерно-размашисты. (Говоря иначе, можно предположить, что в случаях „наследственной шизоэпилепсии“, подобных данному, и шизофреноподобная и эпилептиформная симптоматика являются результатом некоего полисиндромного наследственного страдания, более грубого генетического и тканевого порока, нежели в случаях с относительно простой, мономорфной психической патологией.)
Далее — случай, где проявления вялотекущей (латентной?) шизофрении стечением времени смыкаются с атрофической симптоматикой и делаются неотделимы от нее клинически.
Набл.16. Женщина 86 лет. Из старого дворянского рода, правнучка декабриста, готовившего цареубийство. Сведения анамнеза скудны. Известно, что имеет высшее образование. В молодости лечилась у невропатологов по поводу повышенной возбудимости, нервности, бессонницы. Была „впечатлительна“, с изменчивым настроением, непоследовательна: „за все бралась и ничего не доводила до конца“, жалуясь на слабость и утомляемость. Всегда была готова декларировать самые высокие моральные качества: обязательность, готовность к самопожертвованию, но никого этим не убеждала — по мнению семьи, всегда была законченной эгоисткой, „думала только о себе“. Работала недолгое время сельской учительницей, затем корректором, секретарем. Вышла замуж за душевнобольного ученого с периодическими депрессиями (сохранив прежнюю, общеизвестную, фамилию). Говорила родным, что считает своим пожизненным долгом помогать мужу — невзирая на его болезнь и раннюю импотенцию. В течение 40 лет была его „секретарем“ (он работал в ремиссиях); после его смерти, в последние 25 лет всем говорила, что обрабатывает семейный архив, хотя на деле ничем серьезным не занималась: домашнее хозяйство всегда было предельно запущено, в квартире — „вопиющий беспорядок“, ела всухомятку.
