Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем
Социальные и поведенческие характеристики лиц, заболевших болезнями, передаваемыми половым путем
Проведенные в ЦНИКВИ (Лосева O.K., 1996) социологические исследования позволили выявить основные закономерности формирования стереотипов сексуального поведения, связанного с риском заражения ЗППП, и разработать меры социальной профилактики этих болезней.
Изучение эпидемиологических цепочек выявило дисгармоничные семейные отношения заболевших сифилисом и круга контактных с ними лиц. Оно дало возможность оценить ту существенную роль в распространении сифилиса среди социально адаптированных лиц, которую играют их знакомые и супруги, как настоящие, так и бывшие. Показана высокая частота контактов мужчин с малознакомыми партнершами (40%). У женщин этот показатель в 2-3 раза ниже, однако и он достаточно высок, чтобы поддерживать высокий риск распространения инфекции в популяции. Достоверно чаще заболевали сифилисом мужчины, которые имели множественные добрачные связи и прекратили их со вступлением в брак. Среди заболевших чаше встречаются лица, не имеющие гармонических сексуальных отношений в браке, причем это в большей мере относится к женщинам. Наличие внебрачных связей отмечают 92,2% мужчин и 85,5% женщин. Вне брака значительно реже, чем в браке, применяются средства контрацепции. Анальный коитус практиковался чаще, чем в браке (8,5% против 3%), орогенитальные контакты: 24% против 11%. Более половины не состоящих в браке лиц имели половые связи с женатыми и замужними партнерами, причем в 5-10% случаев это приводило к разводу.
При изучении заболеваемости сифилисом подростков выявлен значительный ее рост с изменением структуры заболеваемости в сторону увеличения удельного веса вторичного рецидивного сифилиса. При этом заболеваемость девочек заметно превышала таковую у мальчиков. Отмечен низкий уровень использования подростками средств контрацепции, в частности презервативов, который вдвое ниже аналогичных показателей в развитых странах, что повышает риск инфицирования. Психологическое тестирование подростков выявило два типа личности, стратегия поведения которых определяла высокий риск заражения венерической болезнью. Первый из них условно обозначен как несостоявшийся лидер (экстраверт). Этот тип подростков прибегает к сексуальной раскованности как наиболее легкому достижению цели. Ранняя половая жизнь с ненадежными партнерами ведет к заражению венерической болезнью. Другой тип, названный «одиноким интравертом», руководствуется противоположной стратегией поведения, но ведущей к аналогичным результатам. Любое дружеское внимание расценивается таким человеком как знак доброжелательного участия, поэтому из благодарности он идет на любые уступки, включая половую близость. Представление о распределении семейных обязанностей у большинства девушек примитивное и искаженное, что подчеркивает острую необходимость подготовки молодежи к семейной жизни и браку, поскольку родительская семья не выполняет этой функции. Изучение информированности о заболеваниях, передаваемых половым путем, показало, что хотя эти болезни широко известны, информация является очень поверхностной и нередко искаженной. Сильна традиция морального осуждения заболевшего, взгляда на болезнь как на позорное клеймо.
При изучении группы подростков отмечена распространенность признаков «делинквентности» (курение, знакомство с наркотиками, употребление алкоголя, приводы в милицию, ранние сексуальные связи, подростковая беременность).
Профилактическая работа, направленная на изменение сексуального поведения с целью снижения риска инфицирования при сексуальных контактах, должна проводиться с учетом формирования стереотипов сексуального поведения.
Глава 24. Программы безопасного секса
С ростом опасности эпидемического распространения ЗППП, особенно ВИЧ-инфекции, усиливается роль средств их первичной профилактики. Приобретают особое значение мероприятия по созданию условий безопасного секса, пропаганды презервативов, влагалищных бактерицидных контрацептивов, плановая информация подростков о правилах пользования презервативами, способах контрацепции, дается оценка эффективности их с указанием, что нерегулярное, неправильное использование презервативов является фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией и др. ЗППП. Проведенная широкомасштабная наглядная агитация по использованию презервативов в Швеции и др. была одной из причин сокращения заболеваемости хламидиозом и других ЗППП.
Мужские презервативы покрывают не всю поверхность, подвергающуюся опасности заражения, более эффективны для профилактики инфекций, передающихся при контактировании слизистых оболочек, чем в тех случаях, когда заражаются путем соприкосновения кожными поверхностями.
Презервативы относятся к предметам медицины, в США выпуск их находится под контролем пищевой и лекарственной администрации. Целость каждого латексного презерватива перед упаковкой исследуется с помощью электронных приборов. Неудачи при использовании презервативов не являются следствием его разрыва, а неправильного и непостоянного использования. Используется только новый презерватив, надеваемый в состоянии эрекции и перед любым генитальным контактом. Перед использованием презерватива убеждаются, что в концевой части его нет воздуха и имеется достаточное количество смазки (на водной основе). Нельзя использовать смазки на масляной основе (вазелин, массажные кремы, лосьоны, минеральные масла), так как они разрушают латекс. Целость презервативного латекса может разрушаться под воздействием губной помады при оральном половом контакте. После полового акта необходимо крепко держать презерватив у основания полового члена при его извлечении и снимать, пока половой член находится в состоянии эрекции. Нет данных, показывающих, что использование презервативов с аппликацией спермицидов более эффективно. Следовательно, может быть рекомендовано правильное использование презервативов без смазок, а также со спермицидными смазками или с введением спермицидов во влагалище (САНАМ, Венера-пресс, 1998. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 1998).
Влагалищные бактерицидные контрацептивы нашли применение для профилактики ЗППП главным образом в странах ВОЗ. Фарматекс (хлористый бензалконий) – противозачаточное средство, являющееся одновременно спермицидом и антисептиком. Спермицидное действие обусловлено способностью препарата повреждать мембраны сперматозоидов. Эффективен в отношении гонококков, хламидий, трихомонад, вируса герпеса. Применяется в форме вагинальных таблеток, вагинальных свечей, крема. Препарат не влияет на нормальную микрофлору влагалища и гормональный цикл.
Поиском безопасных, активных при местном применении бактерицидных средств для женщин, которые могли бы предотвратить гетеросексуальную передачу ВИЧ-инфекции и других ЗППП занимается Американский Национальный институт здоровья. Известный влагалищный контрацептив Ноноксинол-9 (Н-9) вызывает значительное угнетение влагалищных лактобактерий, вызывает дисбактериоз и предрасположенность к бактериальному вагинозу. Новый препарат «Иннер-Конфидент» (США) не оказывает повреждающего действия на стенки влагалища, разрушает как сперматозоиды, так и лейкоциты. Препарат при внутривлагалищном применении оказывает бактерицидное действие на гарднереллу, грибы рода кандида, нейссерию, трихомонады, клебсиеллу, стрептококки и стафилококки.
Используются средства долговременной контрацепции – имплантация Нормопланта и инъекции медроксипрогестерона ацетата (Депо-Провера, США). Однако у девушек-подростков, применявших долговременную контрацепцию, отмечаются нарушения менструального цикла, жалобы на ухудшение общего состояния; они лучше переносили комплексные оральные контрацептивы. Небарьерные методы контрацепции не защищают от инфицирования ЗППП, ВИЧ. Гормональные контрацептивы (оральные контрацептивы, Нормоплант, Депо-Провера) ассоциировались с повышенной частотой цервикальных ЗППП и ВИЧ-инфекции. Спермициды не предохраняют от ВИЧ-инфекции.
Влагалищные губки и диафрагмы защищают от цервикальной гонореи и хламидиоза, а также трихомониаза, но при их использовании увеличивается риск развития кандидоза.
Надежным механическим барьером для предохранения от вирусов, включая ВИЧ-инфекцию, является женский презерватив, представляющий смазанную полиуретановую оболочку с кольцом на обоих концах, помешенную во влагалище. Женский презерватив должен использоваться в ситуациях, когда нельзя применять мужской презерватив (US Department of Health and Human Services).
Личная профилактика
Личная профилактика ЗППП, проводится не только в кожно-венерологических учреждениях. Круглосуточные пункты личной профилактики должны развертываться в местах с высокой миграцией населения: в зонах отдыха, на вокзалах, в морских и речных портах, туристических базах. Информация о пункте профилактики осуществляется с помощью световой рекламы непосредственно на самом учреждении, а также путем объявлений, плакатов, помещенных в местах общего пользования, аптеках, лечебных учреждениях, на вокзалах и т.п. Пункты индивидуальной профилактики обеспечиваются необходимым оборудованием, набором инструментов: гинекологическими зеркалами, спринцовками Тарновского (или шприцами с резиновыми накладками для инсталляций, кружками Эсмарха), стерилизаторами, перевязочными столами, медицинскими шкафами, барабанами со стерильным перевязочным материалом и медикаментами. Личную обработку рекомендуется проводить немедленно после полового акта, но не позже 2 часов. Пункты индивидуальной профилактики оказывают противовенерическую помощь всем обратившимся лицам, учитывая их в книге анонимной записи. Роль личной профилактики, своевременного раннего обращения в круглосуточные пункты индивидуальной профилактики должна быть отражена в противовенерической санитарной пропаганде.
