Пирамида здоровья: гормоны, чекапы и контроль старения - Генералов Василий
Любой воспалительный процесс сопровождается повышением проницаемости, в случае желудочно-кишечного тракта нарушается барьерная функция кишки. Речь, конечно же, не идет о «дырах» в кишечнике, однако тонкие процессы контроля всасывания нарушаются, и те продукты распада и метаболизма микробиома, которые в норме никогда не попадают в кровь, начинают циркулировать в общем кровотоке. Так формируется системный интоксикационный синдром, который провоцирует уже на тот момент истощенную и раздраженную иммунную систему, запускающую неспецифический системный воспалительный ответ.
Такое состояние носит неспецифический характер и называется «синдром повышенной проницаемости кишечника». Ввиду неспецифичности симптоматики и отсутствия морфологических изменений при проведении эндоскопических исследований факт повышенной проницаемости кишечника долгие годы отрицался классической медициной, поскольку не было инструментов для лабораторной верификации патологического процесса. Патофизиологическая суть синдрома повышенной проницаемости кишечника – увеличение межклеточного пространства за счет денатурации белков, обеспечивающих межклеточные связи энтероцитов. Эти связи во многом обеспечивают белки-окклюдины, их функциональная активность регулируется гормонами и нарушается, например при воспалении, интоксикации и вследствие действия сигнальных молекул.
В результате эластичность белков повышается и межклеточные связи становятся «рыхлыми», а образовавшиеся межклеточные щели достаточны для прохождения молекул большой молекулярной массы. Они попадают в системный кровоток, провоцируя системные воспалительные реакции.
Задача иммунной системы – выявить патоген и ликвидировать его или путем поглощения и разрушения, или путем выработки против него антител. Этот специфический иммунный ответ функционирует тогда, когда у иммунной системы есть достаточный ресурс и ограниченный спектр провокаторов, однако при хроническом воспалении в кишечнике точности достигнуть невозможно и начинают образовываться антитела против собственных клеток кишечника, которые из-за своего хронического поврежденного состояния сами становятся для иммунной системы чужеродными и «плохими».
Так из хронического воспалительного процесса развивается хронический аутоиммунный процесс. Чем более повреждены стенки кишечника, уже за счет 2 воспалительных процессов одновременно – инфекционного и аутоиммунного, тем хуже иммунная система выполняет свои функции, а значит, возникает постоянная стимуляция патологического процесса, так называемый порочный круг, о котором подробнее мы будем говорить далее.
Воспалительные аутоиммунные заболевания кишечника не всегда развиваются на фоне СРК, у человека с дисфункцией иммунной системы воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) может развиваться и самостоятельно, однако связь с психоэмоциональным и гормональным статусом остается и в этом случае.
Воспалительные заболевания кишечника – группа тяжелых болезней, которые при недостаточно эффективном лечении и длительном течении приводят к потере органа и инвалидизации. Более 5 млн человек в мире страдают от болезни Крона и неспецифического язвенного колита – 2 основных болезней, относящихся к группе воспалительных заболеваний кишечника.
Длительное время в России не было никакого реестра больных с ВЗК, а верификация диагноза и на сегодняшний день остается значимой медицинской проблемой. Трудность заключается в том, что воспалительные заболевания кишечника редко манифестируют ярко и остро с кровотечения, грубой потери веса и общего тяжелого состояния человека. Чаще всего заболевание развивается исподволь в течение многих лет и маскируется под ряд иных хронических состояний за счет системного иммунного ответа. Большинство же пациентов обращаются к врачам с еще более неспецифическими жалобами, такими как боль в животе, периодическое вздутие, периодическая диарея, то есть с жалобами, которые расцениваются врачами как функциональное заболевание ЖКТ, после чего таких больных обычно ведут как пациентов с СРК, функциональной диспепсией или функциональной диареей. Соответственно, лечение они получают симптоматическое, а не системное, как требует того воспалительное аутоиммунное заболевание кишечника.
Многие пациенты годами не могут справиться с кокситами (воспалением тазобедренных суставов), артритами коленных суставов, спондилопатиями, так как они являются следствием первичного процесса в ЖКТ, так называемые ВЗК-ассоциированные артриты.
Ассоциированными с ВЗК могут быть не только поражения скелетно-мышечной и суставной системы. Поражения нервной системы при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите – частое и порой неизбежное состояние, из-за чего пациенты с ВЗК со временем начинают нуждаться в помощи врача-невролога и психиатра. Однако, вопреки распространенному мнению, вовлеченность нервной системы определяется не столько психоэмоциональным стрессом от факта наличия тяжелого заболевания, сколько системным воспалительным и интоксикационным синдромом, приводящим к нейроинфламмации.
Длительность течения ВЗК чаще всего определяет его тяжесть, так как в патологический процесс попадают все новые участки кишечника, а затем и другие органы и системы.
Именно поэтому проблема выявляемости заболевания в доманифестный период, а лучше на этапе «зарниц» – первых аутоантител, является основной задачей современного клинициста, причем не только гастроэнтеролога, но и врача любой специализации.
Отмечается, что основной пик заболеваемости ВЗК приходится на возраст 20–30 лет, второй пик – на 60–70 лет. Заболеваемость у мужчин и женщин приблизительно одинакова.
В России, по данным исследования ESCApе [6], основной пик начала язвенного колита приходится на возраст 21–40 лет, а при болезни Крона он сдвигается к более молодому возрасту (22,5 % заболели до 20 лет) и отмечен в трех возрастных группах (<20, 21–30 и 31–40 лет), причем младшая возрастная группа количественно растет.
Из разных европейских публикаций следует, что заболеваемость ВЗК в странах Западной Европы вдвое выше, чем в странах Восточной Европы (болезнь Крона: 6,5 случаев на 100 тыс. населения по сравнению с 3,3; язвенный колит: 9,8 случаев на 100 тыс. населения по сравнению с 4,6). Однако, по данным региональных регистров Российской Федерации, распространенность ВЗК гораздо выше и составляет 5–12 случаев на 100 тыс. населения в регионах, где нет центров ВЗК, и свыше 40 случаев в регионах, где функционирует центр ВЗК. Данные эпидемиологического исследования на территории России свидетельствуют о ежегодном приросте заболеваемости (5–20 случаев на 100 тыс. населения), и этот показатель продолжает увеличиваться. Отмечен рост заболеваемости примерно в 6 раз за последние 10 лет.
Характерными особенностями эпидемиологии ВЗК в России являются поздняя диагностика и преобладание тяжелых осложненных форм с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран). По данным регистра ГБУЗ «МКНЦ им. А. С. Логинова» ДЗМ (Москва), время установления диагноза «язвенный колит» составляет 8 месяцев от момента появления первых симптомов, болезнь Крона – 1,5 года.
Особое внимание в статистических исследованиях уделяется ежегодному увеличению числа госпитализированных пациентов, в том числе по экстренным показаниям. Так, в 2011 году в целом по Российской Федерации были госпитализированы с язвенным колитом всего 10 326 пациентов, в том числе по экстренным показаниям 3381, а в 2017 году – 19 656 и 5883 больных соответственно.
У детей, по сравнению со взрослыми, течение ВЗК характеризуется большей тяжестью, особенно в раннем возрасте, и может протекать на фоне иммунодефицитных состояний.
Примерно у трети пациентов первая манифестация ВЗК происходит до достижения ими 18-летнего возраста.
Согласно официальной статистике распространенность ВЗК у детей в мире в настоящее время составляет 2,2–6,8 на 100 тыс. детей. В Великобритании и Ирландии регистрируют до 700 новых случаев ежегодно, в Германии – в среднем 5 на 100 тыс. первичных случаев ВЗК у детей до 18 лет, то есть 800 детей ежегодно.
