Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки
Рис. 6. Дивертикул мочевого пузыря (Л. И. Дунаевский).
При паховых грыжах производятся осевые (аксиальные) снимки: больной сидит на пластинке, несколько откинувшись назад, тубус направляется на нижнюю часть живота; при бедренных грыжах — положение на спине, направление луча переднезаднее.
При послеоперационных грыжах значительно нарушаются анатомические соотношения, и рентгенологическое исследование дает хирургу ряд указаний, облегчающих операцию. Приводим данные рентгенологического исследования при грыже, возникшей после операции внематочной беременности.
Больная Г., 43 лет, поступила в больницу с большой грыжей после нижнесрединной лапаротомии. При просвечивании брюшной полости через 4—7 часов после приема бария он определяется в центральных отделах тонкой кишки (где его мало), в петлях подвздошной, восходящей и поперечноободочной кишки. Смещаемость названных отделов ободочной кишки свободная (рис. 7, а). В грыжевом мешке во всех положениях определяется некоторое количество петель подвздошной кишки, не выскальзывающих из грыжевого выпячивания передней брюшной стенки во всех положениях больной, в том числе и по Тренделенбургу. Поскольку полость грыжевого выпячивания весьма широко открыта в собственно брюшную полость, рентгенологически доказать или отвергнуть здесь сращения невозможно, но каких-либо явлений стаза в кишечных петлях, которые могли бы косвенно указать на сращения, близкие к странгуляции, не найдено; прохождение бария беспрепятственное в нормальном темпе. При операции установлено наличие плоскостных сращений кишечных петель на уровне широких ворот.
а
б
Рис. 7.
а — рентгенологическое обследование при послеоперационной грыже (схема); б — рентгенологическое обследование при послеоперационной грыже (схема).
В другом случае рентгенологическое исследование кишечника при послеоперационной грыже (после операции непроходимости) позволило получить объективные данные, которые были учтены при предварительном плане операции.
Больной Ч., 51 года, поступил в больницу с большой послеоперационной грыжей размером 20x30 см при дефекте брюшной стенки 20x10 см. Рентгеноскопия: принятый накануне барий выполняет подвздошную кишку и все отделы толстой кишки до средней трети нисходящей, в дистальных отделах толстой кишки выполнение неравномерное. В грыжевом мешке расположены петли подвздошной кишки, которые смещаются при пальпации, а также при переводе в горизонтальное положение. Рентгенологических данных о сращении петель кишок с брюшной стенкой нет (рис. 7, б), что подтвердилось на операции. Произведена пластика по Дьяконову — Мэйо — Сапежко. Под края дефекта предварительно имплантирована капроновая сетка, над которой произведена дубликатура с использованием и рубцово измененных тканей.
Глава IV
Осложнения грыж брюшной стенки
Одним из этапов обследования больных с грыжами является выяснение вправимости грыжевого содержимого в брюшную полость или невправимости его (полной или частичной). Содержимое грыжевого мешка обычно самостоятельно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении больного. В некоторых случаях вправлению способствует легкое сдавливание грыжевого выпячивания. Достаточная ширина грыжевых ворот и отсутствие сращений органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка способствуют обратному свободному вхождению содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, что определяет и название — свободная (вправимая) грыжа.
При наличии сращений грыжевое содержимое не вправляется в брюшную полость, грыжевое выпячивание может несколько уменьшиться в размерах в горизонтальном положении больного, но полного вправления с возможностью прощупать грыжевое кольцо не наступает. Эти признаки характеризуют невправимую грыжу.
Сращения могут разделить грыжевой мешок на отдельные участки — камеры, в которых наблюдаются обширные приращения вышедших в грыжевой мешок кишечных петель и сальника. При этих условиях возможно изолированное ущемление в одной из камер грыжевого мешка. Обширные приращения кишечных петель и сальника в отдельных камерах чаще наблюдаются при пупочных грыжах и значительно изменяют соотношения вышедших органов, особенно при длительном существовании грыжи.
При начальных степенях невправимости грыжи больной не испытывает особых болезненных ощущений, проходимость кишечника сохраняется. В дальнейшем медленно развиваются явления калового застоя, которому способствует наличие в мешке петель толстого кишечника. Это проявляется упорными запорами. Общее недомогание, слабость, боли в подложечной области, отсутствие аппетита, тошнота дополняют клиническую картину, наблюдающуюся у больных с невправимыми грыжами.
При невправимых паховых грыжах больных, чаще пожилого возраста, иногда беспокоит учащенное мочеиспускание, сопровождающееся неприятными болезненными ощущениями, что может объясняться увеличением предстательной железы, а также возможным прилеганием мочевого пузыря или же дивертикула его к грыжевому мешку. Постоянная травма содержимого грыжевого мешка сопровождается реактивными изменениями как в его стенке, так и в содержимом. Нарушается крово— и лимфообращение; скопление фибринозного выпота с последующим образованием более плотных и более обширных сращений формирует конгломерат вышедших органов со значительным ослаблением их функциональных возможностей.
Невправимость грыжевого содержимого может зависеть также и от сращения сальника непосредственно у шейки грыжевого мешка и от длительного ношения бандажа, который своим постоянным давлением вызывает механическое раздражение с последующим развитием рубцовой ткани.
Невправимые грыжи (пупочные, бедренные) чаще наблюдаются у женщин; у детей они встречаются редко.
Среди невправимых грыж на первом месте по частоте стоят бедренные грыжи, затем пупочные и паховые. При невправимых паховых грыжах, когда содержимым грыжевого мешка является сальник, кашлевой толчок отсутствует. Симптомы невправимой паховой грыжи отмечаются при обширных липомах семенного канатика, как это имело место в одном из наших наблюдений.
Больного А., 50 лет, беспокоили постепенно увеличивающееся невправимое выпячивание в паху и чувство тяжести в мошонке и паховой области. При обследовании определялось значительной величины выпячивание, занимавшее правую половину мошонки и уходящее в паховый канал. Ввести палец в поверхностное паховое кольцо не удается. При перемене положения тела, при напряжении брюшного пресса образование не меняет своей величины и формы. Выпячивание безболезненное, эластическое, плотное, с дольчатой поверхностью. При перкуссии — тупой звук. При рентгенологическом исследовании (с дачей бариевой взвеси рек оs) кишечных петель в грыжевом мешке не обнаружено. Диагноз: невправимая паховая грыжа (сальник в грыжевом мешке). На операции обнаружена большая жировая опухоль типа гроздевидной липомы, распространяющаяся по ходу семенного канатика. Опухоль как бы разволокнила элементы семенного канатика, которые располагались между многочисленными жировыми дольками; проникая между оболочками, дольки опухоли достигали яичка. Ввиду невозможности удаления опухоли без нарушения целости семенного канатика и питания яичка, а также тенденции опухоли к росту решено было радикально удалить ее вместе с семенным канатиком и яичком, что и было сделано с ведома больного. Паховый канал закрыт по Мартынову. Послеоперационное течение гладкое. При гистологическом исследовании обнаружена липома.
Липомы, развивающиеся между оболочками канатика, достигают иногда больших размеров и не могут быть удалены изолированно с сохранением целости семенного канатика и яичка. Б. Н. Хольцов считает целесообразным в этих случаях радикально удалять опухоль вместе с яичком и канатиком, тем более что саркоматозная дегенерация таких липом вполне возможна.
УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ«Надо неустанно повторять, что при непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые отверстия и искать ущемленную грыжу ».
г. м о н д о рНесмотря на снижение количества ущемленных грыж брюшной стенки в последние годы, послеоперационная летальность при ущемлении остается все же высокой, что вызывает необходимость дальнейшего изучения патогенеза и клиники этого тяжкого осложнения.
При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще в области шейки грыжевого мешка (странгуляционная борозда). Ущемление наблюдается также и в самом грыжевом мешке при наличии рубцовых тяжей (перетяжек), сращений вышедших в грыжевой мешок органов как со стенкой грыжевого мешка, так и между собой. Ущемления наблюдаются также и в так называемых многокамерных грыжах, чаще пупочных.
