А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер
Физиологические изменения при утоплении
При утоплении всегда наблюдается гипоксемия. В 90% случаев она обусловлена аспирацией воды, а в остальных 10% – остановкой дыхания. Патогенез гипоксемии при аспирации зависит от объема и состава аспирированной воды. Аспирация пресной воды приводит к изменению поверхностного натяжения альвеол и их нестабильности. Некоторые альвеолы спадаются, другие просто плохо вентилируются и ухудшается оксигенация крови. Пресная вода – гипотоничная жидкость, поэтому она быстро всасывается из альвеол. Хотя некоторые считают, что вода продолжает поступать в легкие и после смерти, на аутопсии в легких утонувших часто обнаруживают совсем мало воды. Это говорит о том, что аспирация воды возможна только при дыхании.
Морская вода гипертонична, поэтому при ее аспирации жидкость из сосудистого русла начинает поступать в альвеолы. Перфузия альвеол, заполненных жидкостью, приводит к значительному примешиванию венозной крови.
Утопление в любой воде может привести к отеку легких. Он может быть обусловлен переходом жидкости в альвеолы по осмотическому градиенту и повышением проницаемости капилляров; возможен и нейрогенный отек легких вследствие гипоксии мозга.
Ситуация осложняется, если вода содержит большое количество бактерий, ил или песок. Ил и песок могут забивать мелкие бронхи и дыхательные бронхиолы, а бактерии – вызывать пневмонию. Впрочем, эти осложнения встречаются не настолько часто, чтобы было необходимо проводить их профилактику у всех пострадавших.
Считается, что по крайней мере в 85% случаев объем аспирированной воды не превышает 22 мл/кг. Это количество почти не влияет на ОЦК и концентрации электролитов в сыворотке. Обычно концентрации электролитов после проведения реанимационных мероприятий близки к нормальным. Значительные отклонения регистрируют примерно у 15% жертв, которых не удалось реанимировать; при успешной реанимации они бывают очень редко. Это связано либо с небольшим объемом аспирированной жидкости, либо с ее быстрым перераспределением, либо и с тем, и с другим.
Аспирация большого количества морской воды приводит к гиповолемии, а аспирация пресной воды – к гиперволемии. Изредка аспирация большого количества пресной воды вызывает резкое снижение осмоляльности плазмы, гемолиз и значительное повышение концентрации гемоглобина и калия в плазме.
Быстрое перераспределение жидкости и развитие отека легких приводит к тому, что к моменту доставки в больницу даже у утонувших в пресной воде часто развивается гиповолемия.
Гиперкапния, связанная с апноэ или гиповентиляцией, встречается при утоплении реже, чем гипоксемия. Гипоксемия вследствие аспирации воды сохраняется надолго, а гиперкапния быстро исчезает после начала ИВЛ и нормализации МОД и поэтому наблюдается только у небольшого числа госпитализированных. Помимо гипоксемии, у большинства больных
длительно сохраняется метаболический ацидоз. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые обычно связывают с гипоксемией, быстро исчезают при своевременном лечении. Нарушения функции почек наблюдаются редко и обычно связаны с гипоксией, снижением перфузии почек и очень редко – со значительной гемоглобинурией.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента.
• Проверьте пульс.
• Прослушайте легкие на наличие хрипов.
• Оцените уровень сознания пациента.
Первая помощь
После извлечения пострадавшего из воды необходимо быстро расстегнуть одежду, очистить рот от ила, песка, водорослей, открыть рот при помощи пальца, обернутого платком, и начать искусственное дыхание по методу «рот в нос». При отсутствии сердечных сокращений начинают закрытый массаж сердца и одновременно продолжают искусственное дыхание. Удаление воды из дыхательных путей производят только при «синей» асфиксии. Осуществляют рефлекторную стимуляцию дыхания нашатырным спиртом, механическим раздражением верхних дыхательных путей.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.
• Подготовьте пациента к рентгену, чтобы исключить перелом позвоночника (полученного при ударе о воду или дно водоема и т.д.).
• Установите постоянный контроль за сердечной деятельностью.
• Возьмите кровь для анализа ее газового состава.
• Примите меры по устранению гипотермии или гипертермии.
• По назначению врача введите бикарбонат натрия, бронхорасширители, внутривенные растворы, вазопрессоры, мочегонные средства.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте показатели признаков жизни пациента, включая кислородную насыщенность, давление, температуру.
• Вставьте назогастральную трубу, чтобы предотвратить неукротимую рвоту.
• Следите за уровнем лейкоцитов по результатам анализа крови.
• Обеспечьте пациенту покой.
Превентивные меры
• Напоминайте родителям никогда не оставлять ребенка без присмотра в ванне или около водоемов.
• Рекомендуйте пациенту не плавать в одиночестве, не употреблять алкоголь перед водными процедурами, не плавать в запрещенных местах, соблюдать другие подобные меры безопасности и правила поведения на воде.
16.18. Радиационное облучение
Радиационными (лучевыми) поражениями называются патологические изменения в организме, возникающие в результате воздействия на него ионизирующего излучения. В мирное время радиационные поражения могут наблюдаться в случаях нарушения техники безопасности при работе с радиоактивными источниками.
Под влиянием ионизирующего излучения в организме образуются вещества, обладающие высокой химической активностью. Характер и выраженность радиационных поражений зависят от вида ионизирующего излучения, его дозы, времени облучения, возраста и пола пациентов.
Патофизиология
• Радиационное облучение – воздействие на людей ионизирующего излучения, которое может быть внешним (от источников, находящихся вне тела человека) или внутренним (от источников, попавших в тело человека).
• Радиационное воздействие на человека заключается в ионизации тканей его тела и возникновении лучевой болезни. Степень поражения зависит от дозы ионизирующего излучения, времени, в течение которого эта доза получена, площади облучения тела, общего состояния организма.
• Наиболее радиочувствительными являются клетки постоянно обновляющихся тканей и органов (костный мозг, селезенка, половые железы и т.п.).
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента. Отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Оцените уровень сознания.
• Оцените качество дыхания.
• Оцените локализацию и степень внешних повреждений.
• Отметьте у пациента наличие/отсутствие спутанности сознания, тошноту, рвоту, диарею, гипотонию, сердечные аритмии.
Начальный период облучения проявляется местными и общими реакциями, которые продолжаются от нескольких часов до нескольких суток. В этот период наблюдаются покраснение кожи, тошнота, рвота, слабость, головная боль, повышение температуры тела. При высокой дозе облучения наблюдаются расстройства сознания. Последующий латентный (скрытый) период длится от 2 до 4–5 недель и протекает на фоне улучшения самочувствия больных, сопровождаясь, однако, патологическими изменениями в органах и тканях. Период выраженных клинических проявлений характеризуется тяжелым поражением кроветворной системы, кишечника, подавлением иммунитета, интоксикацией, повторными кровотечениями, присоединением инфекционных осложнений и сменяется при благоприятном течении через 2–3 недели периодом восстановления функций пораженных органов и улучшением состояния больных. При облучении высокими дозами радиации течение значительно тяжелее и нередко приводит к смертельному исходу.
Первая помощь
• Выполните кардиопульмональную реанимацию.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
• Обмойте пострадавшего теплой водой с мылом.
• С целью выведения попавших в организм радиоактивных изотопов промойте желудок, поставьте очистительные клизмы.
• Примените сульфат бария, для профилактики поражения радиоактивным йодом используйте йодид калия.
В остром периоде лучевого поражения для уменьшения тошноты и рвоты назначают инъекции атропина и аминазина, а при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности – введение адреналина, сердечных гликозидов, кровезамещающие препараты. Для профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериальные препараты под контролем содержания лейкоцитов в крови, для борьбы с интоксикацией организма – внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина, а для повышения содержания лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов – переливание крови, лейкоцитарной, эритроцитарной и тромбоцитарной массы. В тяжелых случаях ставят вопрос о пересадке (трансплантации) костного мозга.
