Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Таблица 27 Нарастание смертности по возрастам
По данным Бакей (5908 случаев) По данным Роу (312 случаев) возраст смертность в % число случаев умерло % Моложе 19 лет 14,3 5 0 — 20-29 лет 12,2 36 2 5,6 30-39 лет 18,9 96 5 5,4 40-49 лет 28,0 87 14 16,1 50-59 лет 40,8 55 13 23,6 60-69 лет 55,3 34 10 29,4 70-79 лет 53,8 3 1 33,3Еще ярче сказался возрастной фактор на исходах операций в серии из 100 прободных язв[33], опубликованной Форти. Из 17 смертельных исходов только один приходится на 43 больных моложе 40 лет; остальные 16 смертей пришлись на 57 больных старше 40 лет.
Столь бесспорное значение пожилого возраста для судьбы больных с прободными язвами всегда заставляло нас ограничивать показания к первичным резекциям даже в ранние сроки доставки таких больных. Этим объясняется то, что в серии наших паллиативных операций старшие возрастные группы численно более значительные, как то видно из табл. 27.
Таблица 28
Автор Число случаев Смертность после перфорации в % до 6 часов через 10 часов через 12 часов через 18 часов через 24 часа через 36 часов через 48 часов Сосняков 121 8,75 — 39,1 — 50 — 100 Фридман 111 3 — 15 37,5 50 83,3 — Лемберг 233 7,2 — 21,3 — 40 — — Герцберг 162 — — 24,4 — — 57,7 — По данным Обуховской больницы 410 — 4,3 — 26,6 — 75 —Таблица 29
Срок после перфорации Число операций Число смертельных исходов % До 6 часов 244 26 10,7 От 6 до 12 часов 184 37 20,0 От 12 до 24 часов 98 42 42,8 Позже 24 часов 54 38 76,4Ввиду первостепенной важности фактора времени в судьбе больных, приведем еще две таблицы, иллюстрирующие возрастание смертности через каждые шесть часов после перфорации (табл. 28 и 29).
Приведем цифры из сводки Д. Брока, охватывающей 747 операций, сделанных одиннадцатью хирургами Франции (табл. 29).
Те же данные можно представить иначе: до 6 часов после перфорации смертность составляла 10 %, до 12 часов— 14 %, после 12 часов—54 %, а всего 191 смерть на 747 операций, т. е. 25 %.
Этот процент смертности оставался долгое время средней цифрой для большинства крупных больничных отчетов. Она именно такова в приведенной выше сводке Бакей и в недавно опубликованной сводке Элиасона (Eliason), Эбелинга (Ebeling), собравших 1940 случаев американских авторов со смертностью 25,9 % и 3121 случай европейских хирургов со смертностью 22,6 %. По данным Томпсона (Н. L. Thompson)[34], на 424 операции прободных язв смертность составляла 28,7 %. А в крупнейшей больнице Чикаго — Cook Country Hospital — смертность на 700 паллиативных операций за 1925–1938 гг., по Мак Нили (К. W. Mc Nealy) и Гаузеру (I. W. Howser), равнялась 27 %. В 1942 г. в этой же больнице О'Доног (John В. O'Donoghue) и Джекобе (Maurice В. Jacobs) на 200 прободных язв при простых ушиваниях отметили в 151 случае выздоровление и в 49, т. е. в 24,5 %, смертельный исход.
Итак, 25 % смертности при паллиативных ушиваниях перфораций можно считать тем критерием, по отношению к которому надо сравнивать непосредственные исходы радикальных вмешательств, т. е. первичных резекций желудка.
В последние 1948–1953 гг. на 212 операций ушивания прободных язв смертельных исходов было 20, т. е. процент летальности снизился до 9,5. Это значительное снижение по сравнению с предыдущими годами надо отнести главным образом за счет широкого применения антибиотиков.
212 операций ушивания приходится на 613 операций при прободных язвах; у 401 больного за этот же период была сделана первичная резекция желудка. На протяжении почти двадцати лет первичные резекции были одной из главных тем в хирургических клиниках Института имени Склифосовского. Пришло время подвести итоги довольно значительных наблюдений.
* * *Первичные резекции желудка. Мы должны разобрать два вопроса. Во-первых, почему следует делать первичные резекции взамен простых ушиваний прободных отверстий; это означает анализ неудач при паллиативных операциях. Во-вторых, какой ценой покупается радикальное исцеление, т. е. какова непосредственная смертность при первичных гастрэктомиях.
Отдаленные результаты операций ушитых прободных язв изучаются много лет хирургами всех стран. И хотя мнения о результатах остаются весьма различными у сторонников разных школ, но речь идет именно об оценке результатов, а не о самих исходах, которые оказываются в общем весьма однородными. В Институте имени Склифосовского изучение отдаленных результатов различных желудочных операций предпринималось уже четыре раза (не считая еще двух при раке), в том числе дважды специально после прободных язв.
Напомним итоги очень тщательной проверки, проведенной Е. Г. Цуриновой, которая лично выезжала к больным, не ответившим на анкеты. Прободная язва была ушита у 141 больного, из них 56 умерли в больнице. Из 85 выписавшихся сведения получены о 60. Среди последних 10 человек умерли дома, причем пятеро от случайных причин, а пятеро от желудочных болезней: трое — от рака желудка, один — от вторичного прободения язвы и еще один — от поддиафрагмального абсцесса при вторичной операции.
Остальные 50 человек были разделены на три группы.
1. У 13 больных имели место прогрессирующие органические явления: у 12 — флоридные язвы и у одного — раковое перерождение. Из этих больных семь, в том числе и больной раком, оперированы у нас, еще один — в другой больнице. У остальных пяти на рентгеновских снимках установлено наличие отчетливых ниш.
2. Еще у 26 больных рентгеновские данные не подтверждают наличия язвы. Но у 23 имеются выраженные диспепсические явления и временами сильные эпигастральные боли, еще у троих — частая изжога и отрыжка. Всех этих больных относят к группе «неудовлетворительных результатов», которая составляет 52 %.
3. Одиннадцать человек, т. е. 22 %, ни на что не жалуются и могут считаться излеченными.
