Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Итак, нельзя делать догму из лозунга о наибольшей безопасности минимальных вмешательств при любой форме «острого живота»; это не может быть принципом, ибо требует многочисленных исключений. Но каждый хирург должен трезво оценивать степень опасности для больного не только данной экстренной операции по прямым жизненным показаниям. Избирая паллиативное вмешательство, хирург обязан учесть степень вероятия или даже необходимости вторичной радикальной операции и сопряженного с ней риска. И надо ясно понять и твердо помнить, что риск повторных операций окажется всегда значительно выше, чем такие же вмешательства на тех же органах, производимые тоже в холодном периоде, но первично, т. е. без неизбежных послеоперационных спаек и обширных плоскостных сращений внутренностей. Подобные вторичные вмешательства могут создать действительно значительные технические трудности, а тем самым и повышенный операционный риск.
Таким образом, и в отношении прободных язв проблема лечения должна изучаться раздельно для разных групп: во-первых, той, где речь идет не о каких-либо радикальных операциях, а лишь о способе и средствах прямого спасения жизни, которой угрожает тяжесть интоксикации вследствие запушенного перитонита; во-вторых, той, где в первые часы после прободений мог бы возникнуть вопрос о выборе между паллиативным ушиванием прободного отверстия или первичной резекцией.
* * *Зашивания. Тяжелая интоксикация, плохое общее состояние больного и ослабление сердечной деятельности могут быть вызваны разными причинами, а иногда одновременно несколькими. Чаще всего виной запушенный перитонит многочасовой давности. Иногда срок не столь уже велик, а виной размер перфорационного отверстия и количество излившегося желудочного содержимого. Трудно учесть вирулентность желудочной флоры и степень влияния болевого шока. Несомненно, что еще тяжелее скажутся все перечисленные неблагоприятные обстоятельства у больных пожилого возраста с изношенной сердечно-сосудистой системой, легочной эмфиземой или болезнями обмена. Что надо делать?
Зашить язвенную перфорацию 3–4 узловыми швами в один ряд в. поперечном направлении. Никаких гастроэнтеростомий, ибо опасение развития сужения почти всегда преувеличено. Точно так же никаких сомнений нет по вопросу сухого туалета брюшины и зашивания ее наглухо; никаких дренажей, а тем более тампонов ни спереди, ни надлобковых, ни тем более задних.
Итак, что надо делать, ясно. Вопрос лишь в том, как это сделать, т. е. получше, побыстрее и побережнее. Это в значительной степени вопрос анестезии, и как раз для этих самых тяжелых случаев вопрос решается далеко не просто.
Зашивать язву и осушивать брюшную полость тем легче, чем полнее релаксация брюшной стенки. Последнее в максимальной степени обеспечивается спинальной анестезией, каковая и является методом выбора для громадного большинства случаев прободных язв, оперируемых в ранние сроки. Но, к сожалению, спинальная анестезия окажется явно противопоказанной у больных с тяжелой интоксикацией, т. е. с плохим кровяным давлением. И если иногда нехудо улучшить это давление путем предоперационных вливаний физиологического раствора, то и в этих случаях редко явится возможность прибегнуть к спинальной анестезии.
Местная анестезия предлагалась любителями этого метода даже при столь необычайных показаниях. В свое время и мы испытали этот способ на двух десятках прободных язв подряд, и притом с полным успехом. Но случаи эти были не очень запущены и допускали резекцию. К тому же если больные не жаловались на боли, то только потому, что сами манипуляции по обезболиванию производились чрезвычайно бережно и методически, что требовало массу времени. При запущенных перитонитах с очень большим экссудатом вряд ли местная анестезия осуществима в сколько-нибудь удовлетворительной степени.
В таких тяжелых случаях лучше всего пользоваться комбинированным обезболиванием. Начинают с внутривенной инъекции морфина или еще лучше, специальной киршнеровской смеси. В зависимости от тяжести случая и от возраста вводят от 1 до 2 мл. Больной почти засыпает или во всяком случае спокойно переносит эфирный наркоз и местную анестезию. То и другое применяется в полном объеме: эфирный наркоз дают, пока не наступит глубокий сон и полная релаксация; регионарную анестезию производят из нескольких точек вдоль каждого реберного края, пользуясь тем временем, пока больной засыпает.
Повторяю, успешность послеоперационной борьбы с перитонитом всецело определяется качеством произведенного осушивания отлогих мест брюшной полости от обильных скоплений гнойного экссудата. А возможность тщательного и притом бережного туалета определяется полнотой релаксации брюшной мускулатуры, т. е. качеством анестезии. Эта смертность недалека от данных Брока (D. Brocq), объединившего 747 паллиативных операций 11 французских хирургов, из которых 191 закончилась смертельным исходом[31]. Но ведь эти французские хирурги зашивали не в одних лишь запущенных случаях, а во всех подряд, т. е. и более свежие перфорации.
В некоторых отчетах советских авторов приводятся лучшие результаты (см. табл. 25).
Но, как указывалось, общая цифра смертности далеко не отражает больших колебаний исходов в зависимости от фазы перитонита и сопротивляемости организма. А эти условия характеризуются в значительной степени и количеством часов, прошедших между прободением и операцией, и возрастом больных. Как видно из табл. 26 и 27, то и другое чрезвычайно влияет на исход паллиативных вмешательств.
Таблица 25
Число операций Число смертельных исходов % Клиника, руководимая Русановым (Воронеж, 1936) 94 21 21,2 Клиника, руководимая Джанелидзе (Ленинград, 1936) 233 39 16,7 Клиника, руководимая Заблудовским (Ленинград, 1937) 120 24 20,0 Клиника, руководимая Савиных (Томск, 1936) 21 3 14,3 Клиника, руководимая Гальперном (Днепропетровск, 1933) 111 16 14,4 Клиника, руководимая Гулевичем 67 25 37,3 Всего 646 128 19,8Итак, обе кривые смертности чрезвычайно круто поднимаются по истечении каждых шести часов суток и каждого десятилетия жизни. Но так как наши данные о паллиативных зашиваниях относятся только к больным с наихудшим прогнозом, приведу для сравнения аналогичные сведения Бакей (Michael de Bakey), опубликовавшего в 1940 г. огромную сводку в 5908 случаев прободных язв[32]. Недавно Роу из той же больницы сообщил о новых 312 случаях прободных язв и сопоставил исходы операций новой серии с прежними цифрами в зависимости от-возрастных данных и по часовой шкале давности перфорации. Как видно из приводимых таблиц и сводок; где никого не отбирали для резекций, а всех подвергали только зашиванию, смертность возрастала примерно также, как и при наших паллиативных операциях (табл. 26 и 27).
Средний возраст в серии Роу исчисляется в 42 года; до 42 лет было 157 больных, из коих умерло 12, т. е. 7,6 %; старше 42 лет оказалось 155 человек, из них умерло 33, т. е. 21,3 %.
Таблица 26 Нарастание смертности по часам
Срок после перфорации По данным Бакей (5908 случаев) По данным Роу (312 случаев) смертность в % число случаев умерло % (м.) (ж.) (м.) (ж.) 0-6 часов 10,5 136 3 9 0 6,5 7-12 часов 21,4 107 3 16 0 14,6 13-18 часов 38,5 25 3 7 1 28,6 18 часов и более 62,4 25 10 8 4 34,3 Всего 25,2 293 19 40 (13,7 %) 5 (26 %) 14,4Таблица 27 Нарастание смертности по возрастам
