Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике
Патогенез этих абдоминалгии окончательно не ясен. Предполагают, что органические изменения нервной системы при спинной сухотке нарушают ноцицептивно-антиноцицептивные соотношения (на уровне «воротного контроля»), формируя условия для возникновения пароксизмальных болевых проявлений.
Значительно реже абдоминалгии могут наблюдаться при рассеянном склерозе, сирингомиелии и при опухолях головного мозга. Острая боль в животе описана и встречается при острых энцефалитах, сосудистых поражениях нервной системы, энцефалопатиях и других болезнях. Абдоминалгии при опухолях IV желудочка характеризуются выраженной интенсивностью, сопровождаются спонтанной рвотой без предшествующей тошноты. Опухоли височной и верхнетеменной локализации могут вызвать яркие висцеральные, чаще всего эпигастральные боли.
Абдоминалгии при заболеваниях ЖКТ неясной этиологииВ последние годы все очевиднее становится тот факт, что психические факторы и вегетативная дисфункция играют важнейшую роль в патогенезе так называемых неорганических (психогенных) заболеваний ЖКТ (Creed E, Craig Т., Farmer R., 1988; Sandhu G. S., 1995; Drossman D. A., 1996). При этом существуют две ситуации, когда абдоминалгический синдром может быть главным или одним из ведущих проявлений болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром желудочной диспепсии.
Синдром раздраженного кишечника — хроническое патологическое состояние, которое характеризуется наличием болей в животе, сочетающихся с расстройствами функции кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжительностью расстройств не менее 3 мес. при отсутствии органических изменений ЖКТ, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов — от нескольких минут до нескольких часов. В 90% случаев боль сопровождается дисфункцией кишечника (понос или запор).
Наиболее признанными критериями синдрома раздраженного кишечника являются:
1. Наличие абдоминальных болей без органических изменений желудочно-кишечного тракта.
2. Расстройства стула.
3. Клинические проявления постоянны или периодические и продолжаются более 3 мес.
4. Отсутствие других заболеваний у пациента, которые могли бы объяснить генез имеющихся расстройств.
Этиология и патогенез до сих пор не выяснены. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается у 70—90% больных с синдромом раздраженного кишечника. На наш взгляд, вполне допустимо рассматривать этот синдром как вариант надсегментарной вегетативной патологии в рамках синдрома вегетативной дистонии (психовегетативного синдрома), где основной «заинтересованной» системой оказывается желудочно-кишечный тракт.
Синдром желудочной диспепсии проявляется как боль в животе, дискомфорт или тошнота, которые появляются периодически, держатся не менее месяца, не связаны с физическими упражнениями и не исчезают в течение 5 мин отдыха. Болевой синдром при диспепсии во многом идентичен болям при синдроме раздраженного кишечника. Они, как правило, сочетаются с ощущением тяжести, давления и переполнения после еды в эпигастральной области, сопровождаются отрыжкой воздухом или пищей, неприятным металлическим вкусом во рту и иногда снижением аппетита. Пациентов, как правило, беспокоят также урчание, чувство переливания и усиление перистальтики. Чаще у больных развивается понос, реже — запор. Однако надо отметить, что подобные расстройства, несмотря на то, что они беспокоят больных, причиняя им многочисленные страдания, вызывая астенические и вегетативные расстройства, существенно не влияют в целом на социальную активность пациентов.
7.3. Вопросы лечения абдоминалгий и кардиалгии
Основные принципы лечения абдоминальных и кардиальных болей психогенной природы едины и направлены на проведение коррекции психической, вегетативной и соматической сфер с учетом специфики каждого конкретного синдрома и естественно индивидуальности пациента (Gutgesell Н.Р. et al., 1997; Olden K. W., 1998).
Абдоминалгий и кардиалгии психогенной природы требуют лечения, направленного в первую очередь на коррекцию психических расстройств. С успехом применяется психотерапия (рациональная, гипноз, поведенческая и аутогенная терапия), ориентированная в основном на осознание больным связи своих болей с психогенными факторами (Mayou R. A. et al., 1997). Выбор психотропных средств определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больного: при доминировании тревожно-фобических расстройств, как правило, назначают бензодиазепины (клоназепам, аль-прозалам, диазепам), депрессивных — антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин), ипохондрических — малые нейролептики (сонапакс, мелерил, френолон). Имеется положительный опыт применения препарата Паксил у больных с кардиалгией на фоне депрессивно-ипохондрических нарушений. В случае же выявления психического заболевания показаны консультация и лечение пациента у психиатра. Вегетативную коррекцию проводят назначением вегетотропных средств (а-блокаторы, р-блокаторы, беллоид и др.).
Боли вертеброгенной природы и миофасциальные проявления требуют проведения мероприятий, воздействующих на вертебральные и экстравертебральные механизмы патогенеза в соответствии с существующей тактикой и используемыми в практике конкретными подходами в лечении вертеброгенных и миофасциальных синдромов (болеутоляющие средства, центральные миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства, местные, десенсибилизирующие препараты, психотропные препараты, физиотерапия, подводное вытяжение, мануальная терапия, постизометрическая релаксация, блокады тригтерных точек, «сухие пункции», ЛФК, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция и др.).
Абдоминальную мигрень лечат по основным правилам лечения мигрени (см. гл. «Головная боль»).
Эпилептический генез абдоминальных болей требует назначения противосудорожных средств в зависимости от формы эпилепсии и вида приступов. В клинике наиболее часто применяют карбамазепин, могут применяться также клоназепам и препараты вальпроевой кислоты (депакин).
Если в основе болей лежат расстройства гипервентиляционного или тетанического характера, показано назначение пациентам минеральных корректоров (витамин D2, препараты кальция) и проведение мероприятий по коррекции дыхательных расстройств (дыхательная гимнастика, БОС).
Следует, к сожалению, заметить, что и в наши дни терапевтическая эффективность лечения больных периодической болезнью невысока. Используются препараты группы 4-аминохолина (плаквенил, делагил и др.), а также антигистаминные средства (гистаглобулин, пипольфен, супрастин и др.).
Список литературы
Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца. — М.: Медицина, 1985.
Вегетативные расстройства / Под ред. проф. Вейна A. M. — М., 1998.
Вейн A. M., Голубев В.Л., Алимова Е.Я., Данилов А.Б. Концепция «ганглионита» в современной вегетологии // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1990.- №5.- С. 3-7.
Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. — С.-Пб., 1997.— 304 с.
Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция.— Кишинев: Штиинца, 1988.
Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония.— М.: Медицина, 1981.— 320 с.
Гращенков Н.И., Вейн А.М., Соловьева А.Д. Периодическая болезнь // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1964.- № 6.
Дюкова Г.М. Вегетативные пароксизмы // В кн.: Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. A.M. Вейна. — М.: Медицина, 1991.— С. 101—138.
Данилов А.Б., Вейн A. M. Кардиалгии и абдоминалгии // В кн.: Боль и обезболивание.— М.: Медицина, 1997. — С. 126-142.
Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова Я.А. Клинический полиморфизм вегетативных кризов (панических атак) // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1992. - №5. - С.37-42.
Молдовану И.В., Яхно Н.Н. Нейрогенная тетания.— Кишинев: Штиинца, 1985.
Молдовану И.В. Абдоминалгический синдром // Из. кн.: Вегетативные расстройства / Под ред. A. M. Вейна.— М., 1998.
Тейлор Р.Б. Трудный диагноз / Пер, с англ. —М.: Медицина, 1988.-Т. 1.
Торопина Г.Г. Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (клинико-психофизиологическое исследование) // Дисс.... канд. мед. наук.— М., 1992.
Шкроб Е.О. Абдоминалгический синдром нейрогенной природы (вопросы клиники, патогенеза, лечения) // Дисс. канд. Мед. нук~.— М., 1991.
Глава 8.
ФИБРОМИАЛГИЯ И ДРУГИЕ МИАЛГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
