Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Большинство психиатров до последнего времени объединяли различные самоповреждения в одну группу, не анализируя особенности конкретных случаев. В 1938 году К. Меннингер (К. Menninger) [12] пытался дифференцировать отдельные категории самоповреждений и дать им психоаналитическую трактовку. Он рассматривал, например, генитальную кастрацию как прототип всех форм самоповреждения, а любую часть тела, которая повреждалась, считал бессознательной репрезентацией генитального органа.
А. Фавацца (A. Favazza) и К. Контерио (К. Conterio) [5] выделяют понятие девиантное самоповреждение, предлагая классифицировать его на:
1) большое;
2) стереотипное;
3) простое или упрощенное.
Автор выделяет три вида самоповреждений.
К большому самоповреждению относятся редкие, но чрезвычайно повреждающие действия (кастрация, отрубание части тела). Анализ случаев большого самоповреждения выявляет их связь с нарушениями психотического уровня и обнаруживает религиозные, сексуальные (желание мужчины стать женщиной) и другие его причины.
Стереотипное самоповреждение представляет собой монотонное, ритмическое, повторяющееся действие в виде, например, битья головой о стену, кусания частей своего тела. Специальное символическое значение этих действий выявить не удается, так же, как и обнаружить связь между этим видом самоповреждения и содержанием мышления. Обращается внимание, что такие ритмические действия часто наблюдаются у лиц со сниженным уровнем интеллекта — от умеренной до выраженной степени. Такой вид самоповреждения описан, например, у лиц, страдающих аутизмом.
Простое самоповреждение может быть «поверхностным» или умеренным. Это наиболее часто встречающийся вид самоповреждений. Оно начинается обычно в раннем подростковом периоде и включает такие действия, как выдергивание волос, царапание кожи, откусывание ногтей. Выделяют насильственный тип — компульсивное самоповреждение. Оно включает нанесение кожных порезов, вырезаний знаков на коже, обжигание, прокалывание себя иглами, препятствие заживлению ран путем расцарапывания, снятия с себя повязок.
К субтипам этого вида относятся эпизодический тип и часто повторяющийся. Наиболее частыми из них являются порезы и прижигания, которые возникают эпизодически и провоцируются стрессовыми ситуациями. Они являются симптомом или одним из признаков различных психических нарушений, включающих следующие личностные расстройства: пограничное, гистрионическое, антисоциальное, иногда диссоциативное расстройство, ПТСР и участившиеся в последнее время нарушения, связанные с едой (аддиктивное переедание, реже — голодание).
Аналитики, работающие с пациентами с самоповреждающим поведением, обнаруживают, что эти действия являются своего рода самопомощью, обеспечивающей быстрое кратковременное облегчение. Сами пациенты говорят, что такое поведение помогает им остановить развитие появляющейся тревоги, снять явление деперсонализации. Ряд лиц использует самоповреждение как способ избавиться от «скачки» мыслей, которая плохо переносится.
Учащающееся эпизодическое самоповреждающее поведение может овладеть пациентом, стать доминирующим с появлением феномена сверхзанятости самоповреждающим поведением, которое, повторяясь снова и снова, приобретает «самостоятельную жизнь». Жизнь пациента начинает структурироваться вокруг такого варианта поведения. Он все время думает об этом, ему даже снятся сны соответствующего содержания. Естественно, что мысли и акты самоповреждения скрываются от других людей.
Можно сказать, что такие лица приобретают новую идентичность — «идентичность с самоповреждением». Их иногда называют «резальщики». По сути, возникает статус аддиктивного состояния.
Длительность такого состояния обычно составляет 10–15 лет и чередуется с нарушениями в виде клептомании, злоупотребления алкоголем или веществами, изменяющими психическое состояние. Следует обратить внимание на то, что совершающие повторяющиеся самоповреждающие действия лица в действительности умирать не хотят, у них нет такой цели, но «закрученность» в системе самоповреждения деморализует, декомпенсирует, «депрессирует» их до такой степени, что они могут совершать настоящие суицидальные акты, в связи с невозможностью контроля над самоповреждающим поведением. На эти особенности обращает внимание А. Фавацца [6].
Одной из причин такого поведения является чувство социальной изоляции, связанное с ощущением, что никто по-настоящему не может понять их проблему.
В 1997 году в журнале «Нью-Йорк Таймс» была опубликована большая статья, посвященная самоповреждающему поведению. В ней говорилось о том, что согласно статистике, миллионы людей регулярно и целенаправленно наносят себе повреждения, причем многие из них делают это насильственно. В статье сообщалось, что акты самоповреждения в виде порезов не являются суицидальными действиями, и приводилась ссылка на «Новый Завет», в котором описывается проживающий на кладбище человек, наносящий себе порезы камнями.
Сегодня специалисты могут включать это поведение в состав других нарушений как самостоятельный диагноз. Некоторые квалифицируют такие действия как аутоагрессию, как насилие над собой.
Обнаруживается, что у «резальщиков» самоповреждения снимают психологическую боль путем «выброса» отрицательной психической энергии наружу. Эти люди повреждают себя не для того, чтобы вызвать ощущение физической боли, а с целью облегчения, устранения психологической боли, пытаясь вытащить «внутренних демонов» наружу. Таким образом, самоповреждение является символом не суицида, а наоборот — борьбы за жизнь.
В последнее время обращают внимание на то, что в истории жизни этих лиц имеют место различного рода психические травматизации в детском возрасте. Устанавливается связь с сексуальным насилием и пренебрежением ребенком. С этой точки зрения, самоповреждения могут служить способом восстановления контроля над своим телом. Эти состояния, так же, как и анорексия, развиваются по похожим психологическим механизмам. Они позволяют в процессе самоповреждения проигрывать различные роли — жертвы, агрессора, человека, осуществляющего заботу, наблюдающего за происходящим.
Встречаются пациенты, использующие самоповреждения как способ снятия агрессии. Содержательная сторона такого поведения может меняться. Часть пациентов говорит, что сначала они хотели, чтобы кто-то увидел последствия самоповреждений и посочувствовал им, а затем эта концепция уходит на второй план, уступая место другим причинам.
Отмечают возможность быстрого нарастания у пациентов негативных чувств: страха, грусти, покинутости, сравнивая этот процесс с извержением вулкана. В такие моменты они не способны к внутреннему диалогу, не могут спорить с собой и решить, стоит, например, порезать себя или нет. Самоповреждение выбирается как средство остановки накрывающей их волны эмоций. Во время совершения этих действий они могут наблюдать себя со стороны. Иногда после акта самоповреждения наступает сонливость. Ряд пациентов сравнивает состояние самоповреждения с сексуальной активностью.
Следует подчеркнуть опасность оценки самоповреждающего поведения как демонстративного. Стремление скрыть его выступает на первый план. Лица, совершающие такие действия, быстро приходят к заключению, что окружающие не будут им сочувствовать, и если они увидят их в этот момент, возникнет отбрасывание и пренебрежение. Им бывает стыдно за свои поступки, поэтому в случаях продолжающихся повреждений становятся все более изолированными, менее разговорчивыми, сужается сфера интересов. Надо учитывать, что среди них часто встречаются талантливые, творческие люди с высоким интеллектом, включая также перфекционистов. Многие компенсаторно стараются скрывать свое состояние за маской улыбки, производить впечатление радостных, счастливых людей.
Акты самоповреждения совершали многие известные люди. Страдающая этим расстройством (наряду с булимией) принцесса Диана говорила, что у нее внутри так много боли, что только самоповреждения спасают от нее. В 1995 году она сообщила об этом в интервью по телевидению ВВС. А. Мортон (A. Morton) [13] описывает случай, когда она закрылась в туалете и очень сильно порезала себе руку.
Согласно данным А. Фавацца (Favazza) [3], около двух миллионов американцев ежегодно сознательно наносят себе повреждения в виде порезов или ожогов. Эта цифра приблизительно в 30 раз превышает число суицидальных попыток и в 140 раз превосходит число завершенных суицидов.
Исследования 500 студентов психологических факультетов университетов показали, что 12 % из них хотя бы однократно наносили себе повреждения, проявляя деструктивное поведение. Другие исследования показывают, что приблизительно для 4 % населения эта проблема является достаточно значимой. Считается, что наиболее типичным человеком в США, повреждающим себя, является белая женщина 25–30 лет, которая начала наносить себе повреждения чаще всего в виде порезов, ожогов и ударов в возрасте 14 лет, и делала это, по крайней мере, 50 раз.
