Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Самоповреждающее поведение входит в структуру других психических нарушений, но в каких-то случаях может выступать на первый план, являться доминирующим признаком, и тогда с ним нужно работать как с самостоятельным симптомом. Например, если у человека с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), страдающего нарушением сна, ночными кошмарами и другими, присущими этому нарушению признаками, параллельно диагностируется выраженное самоповреждающее поведение, приходится работать с этой симптоматикой, не избавляя человека от ПТСР, а лишь частично помогая ему. Если самоповреждающее поведение принимает угрожающее размеры, тогда следует, в первую очередь, обращать внимание на него. Таким образом, следует диагностировать, вытекает ли самоповреждающее поведение из другого психического расстройства или является самостоятельным симптомом. В последнем случае устранение его является делом более сложным, т. к. ни нейролептики, ни, например, антидепрессанты (если самоповреждения возникают на основе депрессии) его не устранят. Необходима тщательная психологическая коррекция. Если самоповреждающее поведение является одной из форм аддикций, например гэмблинга (игровой зависимости), есть смысл корригировать таких пациентов как аддиктов.
В истории жизни этих лиц имеют место различного рода психические травматизации, которые уходят корнями в детский период. Установлена связь такого поведения с сексуальным насилием в детстве и пренебрежением ребенком. Изучение порезов и повреждений в таком аспекте позволяет сделать вывод о наличии у пациентов стремления таким образом восстановить контроль над своим телом. Эти состояния связывают с анорексией по одному из схожих психологических механизмов их возникновения. В сценариях самоповреждения могут проигрываться различные роли, например жертвы, преследователя, агрессора, человека, наблюдающего за тем, как это все проходит, осуществляющего заботу, как бы излечивающего возникшие в результате самоповреждения раны.
Некоторые лица рассматривают самоповреждение в качестве самонаказания, чувствуя себя виновными за то, что происходило в раннем периоде жизни. Другие относятся к нему как к способу снятия внешней агрессии. «У меня возникает агрессия против других людей, но таким образом я снимаю ее, направив на себя», — говорят они. Содержательная сторона может меняться. Вначале возникает одна идея, которая сочетается с самоповреждающими действиями, потом она сменяется другой. Например, пациенты отмечают, что сначала им хотелось, чтобы кто-то обратил внимание на их действия и посочувствовал, а потом эта концепция уходит на второй план.
Некоторые из них говорят, что, совершая самоповреждения, они наблюдают за процессом совершения этих действий со стороны, как бы отделяясь от себя.
Иногда после акта самоповреждения наступает сонливость. Некоторые лица сравнивают самоповреждающее поведение с сексуальной активностью. «Резальщики» используют собственную кожу для изменения настроения и своего психологического состояния, в котором они не могут разобраться. Сопровождающая самоповреждения интенсивная боль изменяет это состояние и приносит им удовлетворение.
А. Фавацца (A. Favazza) [5, 6] подчеркивает, что самоповреждающее поведение не является мазохистическим и суицидальным. Секретность этого поведения, стремление скрыть его от других людей выступает на первый план. Даже если вначале желание что-то продемонстрировать присутствует, оно быстро проходит и появляется мысль, что окружающие не будут им сочувствовать, и если они увидят их действия, это приведет к отбрасыванию и пренебрежению. Возникает чувство стыда. В связи с продолжающимися самоповреждениями, изолированность возрастает, пациенты «уходят в подполье», меньше говорят, интересы меняются.
При ряде психических нарушений разного уровня часто встречается феномен «самоповреждающего поведения». Под самоповреждением обычно понимают целенаправленное прямое несуицидальное нарушение или изменение кожных покровов, тканей. За последние несколько лет в подходах к этому явлению произошли существенные изменения. До конца 1990-х годов феномен самоповреждения рассматривался как некая увертюра совершения самоубийства. Современные исследования показывают, что речь идет о совершенно ином явлении, которое имеет свои параметры и механизмы.
Данный феномен наблюдается при таких состояниях, как пограничное личностное расстройство; посттравматическое стрессовое расстройство различного генеза; злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние; алкоголизм; труднообъяснимые явления психологического дискомфорта; тревожные состояния, начиная от маловыраженных и кончая приступами паники с тревогой, достигающей психотического уровня.
Специалисты, работающие с людьми, страдающими пограничным личностным расстройством, обратили внимание на связь самоповреждений с обострением аутодеструктивного побуждения. Тщательное исследование проблемы позволило выявить лиц, которые бессознательно прибегали к самоповреждению, не имея осознанного стремления к совершению самоубийства. У тех, кто не «дотягивает» до уровня пограничного личностного расстройства, самоповреждение выступает как доминирующий уровень нарушения поведения.
В связи с выявленными особенностями, появилась идея об аддиктивном характере тяги к самоповреждающему поведению. Стали говорить о самоповреждениях как аддикции к достижению «близких к смерти состояний». Отмечено, что ряд людей, которые стремятся пережить эти состояния, не могут точно вербализовать смысл того, что они делают, но, в целом, отмечают, что эти состояния приносят им какое-то облегчение, избавляют от внутреннего напряжения и негативных чувств, избавиться от которых каким-то другим способом невозможно.
В последнее время сделана попытка проанализировать феномен самоповреждений в транскультуральном плане. В книге, которая получила широкую известность, — «Яркий красный крик» Мэрили Стронг (Marilee Strong) [19], приводятся примеры самоповреждений в Марокко, носящих ритуальный характер и не имеющих отношения к суицидальному поведению. Народные целители вводят себя в состояние «лихорадочного безумия», во время которого они наносят себе глубокие порезы в области головы. Присутствующие на этой церемонии люди, которые хотят излечиться от страданий, погружают приготовленные заранее кусочки сахара или хлеба в кровь целителя, воспринимаемую ими как высокоэффективное лекарство, а затем съедают. Подобное самоповреждение является позитивным действием, которое обеспечивает излечивание от болезни. Наблюдающие эти церемонии авторы задавались вопросом, могут ли сами пациенты исцелить таким способом еще кого-то или хотя бы сами себя. Таким образом, наблюдения показывают, что самоповреждающее поведение как часть культуры, ритуала не считается патологическим явлением.
Самоповреждающее поведение может быть проявлением социальной жизни, ритуалов, символов, определенных убеждений, верований. В некоторых обществах самоповреждение является интегральным компонентом человеческого опыта, переживаний. Самоповреждение корригирует и предупреждает угрожающие стабильности общества явления.
Подобные ритуалы используются для лечения болезненных состояний, в спиритуальном аспекте. Известно, что шаманы в процессе лечения широко используют контакт с миром духов. Чтобы стать шаманом и обладать присущими этому статусу психологическими особенностями, необходимо пройти через ряд испытаний, которые могут включать самоповреждающие действия. Нужно пережить возникающие в процессе формирования личности шамана видения, сны, частым элементом которых является расчленение тела с последующим его восстановлением. Результатом видений является вторичное возрождение шамана как более здорового, сильного, обладающего новыми, не свойственными ему ранее способностями лечить других и, в том числе, самого себя.
Представители ряда религиозных верований совершают повреждающие ритуалы с целью жертвоприношения богам, достижения специальных состояний экстаза, необычных ощущений инсайта. Индусы, например, пронзая части своего тела острыми предметами, отдают тем самым дань богу. Если рассмотреть это явление с другой точки зрения, можно обнаружить наличие связи с феноменом инициации. Эти ритуалы осуществляются в период достижения подросткового возраста и ассоциируются со способностью молодежи исполнять определенные социальные роли. Ребенок должен как бы заплатить за предоставляемую ему возможность социализации определенную цену, должен выстрадать ее. Посвящение в члены различных организаций, клубов часто включает в себя самоповреждающие ритуалы. Коллективное самоповреждение способствует созданию атмосферы определенного союза, братства. Во всех вышеперечисленных случаях самоповреждающее поведение не имеет отношения к феномену суицида.
