Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике
Таким образом, клиническая картина перечисленных туннельных синдромов проявляется выраженной болью в зоне иннервации ущемленного нерва с акцентом в месте сдавления. При поколачивании молоточком по месту сдавления усиливается боль и появляются парестезии в зоне иннервации нерва (симптом Тиннеля). Характерны симптомы выпадения, как правило с сочетанием сенсорных и моторных дефектов. В дифференциальной диагностике решающее значение имеет электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нервному волокну, что позволяет не только идентифицировать пораженный нерв, но и определить место его сдавления.
6.8. Профилактика и лечение
Прежде чем перейти к описанию существующих методов лечения, остановимся на основных методах профилактики болей в спине. Основным и бесспорным является сохранение правильного двигательного стереотипа на протяжении всей жизни. Для этого человек должен уметь владеть своим телом, контролировать состояние своих мышц, научиться их расслаблять, вовремя давая мышцам необходимый отдых. С этой целью разработаны различные комплексы физических упражнений и методы мышечной релаксации (Левит К. и др., 1993; Тревелл, Симоне, 1989). Комплексы физических упражнений желательно подбирать с учетом возраста, пола, имеющихся особенностей строения опорно-двигательного аппарата, специфики профессиональной деятельности. Основная цель физических упражнений: овладение своим телом, тренировка мышц, создание или укрепление мышечного корсета, исправление дефектов осанки.
Методы мышечной релаксации должны использоваться одновременно с приемами психического релакса. Впрочем, одно практически невозможно без другого, так как мышечное и психическое напряжение — неразрывно связанные состояния. Основы аутогенной тренировки должны стать повседневным навыком каждого человека.
При имеющихся аномалиях развития, желательно начинать их коррекцию с самого раннего детского возраста, конечно, под наблюдением ортопеда.
Правильная осанка, постоянные занятия физкультурой, особенно плаванием, своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, владение методами психической и мышечной релаксации, сохранение хорошей физической формы с отсутствием излишнего веса тела — основные пути профилактики болей в спине. Задача врача в данном случае чисто просветительская, для выполнения которой необходимо использовать любую очередную встречу с пациентом.
Перед тем, как определять терапевтическую тактику, необходимо решить, какое будет предпринято лечение: консервативное или нейрохирургическое. В настоящее время приоритет отдается консервативным методам лечения. Однако следует четко знать показания к оперативному вмешательству.
Нейрохирургическое лечение показано при симптомах, свидетельствующих о сдавлении спинного мозга или конского хвоста; при радикулопатии с нарастающим парезом; при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии, проводимой в течение не менее 4 мес. в условиях специализированного стационара.
Лечение болей в спине разделяют на три периода: острый, подострый и период ремиссии. Опорным пунктом такого разделения является боль. Острым считается период, в который существуют спонтанные боли или боли в покое. В подострый период боли в покое исчезают и остаются лишь боли, спровоцированные движением. И, наконец, период ремиссии, когда болевого синдрома нет вообще.
Лечение острого периодаПервым необходимым условием является создание полного покоя в течение всего острого периода, т.е. пока существуют спонтанные боли в покое. Рекомендуется спать на щите, положив на него матрац, и вставать с постели только для отправления физиологических потребностей. Лежать надо в той позе, при которой больной не испытывает болей. Защитные позы могут быть весьма многообразны, идеальную позу помогает найти врач. Иногда облегчает боли подкладывание под живот (положение на животе) или под колени (положение на спине) небольшой подушки или валика. Ни в коем случае не следует вызывать больного в острый период в поликлинику для проведения блокад или физиотерапии. Подобная порочная практика, к сожалению, очень распространена. Больной, лишенный (за счет эффекта блокады) боли и охранительного мышечного корсета, позволяет себе избыточный объем движений. В результате, после окончания действия новокаина, состояние больного не улучшается, а ухудшается.
Таким образом, все процедуры острого периода, в том числе и новокаиновые блокады, следует проводить у постели больного. Последнее время длительность постельного режима подвергается пересмотру и рекомендуется по прошествии первых 3—4 дней полного покоя начинать постепенно двигательную дозированную активность: сначала лежа, затем сидя (Джаблецки Ч., 1984). При этом движения не должны провоцировать усиление боли и их надо проводить под контролем врача.
По рекомендациям R. W. Porter (1993), при радикулопатии достаточен постельный режим в течение 2 нед., а при болях в спине без признаков поражения корешка его возможно сократить до 2 дней.
Рекомендуется ношение шейного воротничка, пояса штангиста.
Используется легкое тепло и не рекомендуются глубокие прогревания, так как это может усилить гиперемию тканей и способствовать нарастанию отека.
Могут применяться новокаиновые блокады наиболее напряженных и болезненных мышц или использоваться специальные методики (Карлов В.А., 1987; Коган О.Г. и др., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989). Если в мышцах определяются болезненные мышечные уплотнения, желательно попасть иглой именно в них, предварительно зафиксировав болезненное мышечное уплотнение между двумя пальцами. Для новокаиновой блокады может применяться как 2-процентный, так и 0,5-процентный раствор новокаина. Количество новокаина для одной блокады зависит от объема мышцы, обычно бывает достаточно 6—8 мл. Для новокаиновых блокад можно использовать коктейли с добавлением анальгина, вольтарена, АТФ, гидрокортизона.
Наряду с блокадами эффективны аппликации с димексидом, обладающим способностью проникать через биологические мембраны, в том числе и через кожу, и оказывающим одновременно аналгетическое и противовоспалительное действие. Очень существенно, что димексид усиливает проникновение через кожу ряда других лекарственных веществ. В связи с этим рекомендуется использовать димексид с добавлением нестероидных противовоспалительных аналгетиков, анальгина, новокаина, гидрокортизона, никотиновой кислоты. Аппликации накладывают не дольше, чем на 1—1,5 ч в день, ежедневно, на протяжении всего острого периода. Не рекомендуется использовать димексид в концентрации более 40%, так как в этом случае возможно возникновение дерматозов.
Фармакологическое лечение достаточно многообразно. Для этих целей применяют нестероидные противовоспалительные аналгетики: индометацин, вольтарен, вертебран, бруфен, нифлурил, ибупрофен, нурофен, целебрекс и др. Выбор конкретного препарата и способ его введения подбирают индивидуально. Нестероидные противовоспалительные средства в острый период желательно назначать в виде инъекций, в подостром периоде переходить на таблетированные формы или свечи. Абсолютным противопоказанием для назначения этих средств являются язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также печеночная или почечная недостаточность.
Исключение составляет целебрекс, первый специфический ингибитор ЦОГ-2, который не дает гастроэнтерологических осложнений. Не рекомендуется назначать эти средства одновременно с аспирином, а также сочетать различные нестероидные противовоспалительные средства друг с другом. Возможно местное применение данных средств в виде мазей или гелей (индометациновая или индовазиновая мазь, вольтареновый гель и др.).
Купирование болевого синдрома — одна из основных задач терапии острого периода. В более легких случаях используется аналгетический эффект препаратов, содержащих аспирин в сочетании с аскорбиновой кислотой и парацетамол (дафалган, эффералган, солпадеин). Действие ненаркотических аналгетиков возможно усилить добавлением небольших доз финлепсина. Учитывая токсичность препарата, рекомендуется его назначать в дозе не более 2 таблеток в сутки в течение острого периода. При невыносимых болях возникает необходимость в назначении наркотических аналгетиков.
Эффективная борьба с болью невозможна без применения психотропных средств (Мосолов С.Н., 1995; Штульман Д.Р., Яхно Н.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998; Porter R. W., 1993). На первом месте по эффективности стоят трициклические антидепрессанты типа амитриптилина. Его необходимо назначать в достаточной дозе от 75 до 100 мг в сутки. Дозу следует повышать постепенно, начиная с приема четверти таблетки. Предпочтительно две трети суточной дозы назначать перед сном. Хорошим эффектом обладают и новые антидепрессанты норадренергического действия — леривон по 1 таблетке 2 раза в день — исеротонинергического действия — прозак по 1 капсуле в день, теонептин или стаблон по 1 таблетке 2 раза в сутки. Следует помнить, что клинический эффект антидепрессантов отставлен и обычно наблюдается не ранее, чем через две недели от начала приема препарата. Таким образом, антидепрессанты должны назначаться в адекватной Дозе и достаточно длительно (Мосолов С.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998). Антидепрессанты помимо основного эффекта имеют и собственно аналгетический эффект, кроме того, обладают способностью усиливать аналгетическое действие других обезболивающих препаратов.
