Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Внешне ПАЛР может выглядеть как лень, как проявления волевых расстройств, что требует тщательной дифференциальной диагностики.
Список литературы
1. Millon, T. Disorders of Personality. DSM-III: Axis II. New York. Wiley, 1981.
2. Mischel, W. On the Predictability of Behavior and the Structure of Personality. In R. Xusker et al. (Eds.). Personality and the Prediction of Behavior. New York. Academic Press, 1984. 269–305 p.
Личностное расстройство избегания
Личностное расстройство избегания (ЛРИ) характеризуют ингибиция (подавление), интроверсия и тревога в социальных ситуациях.
В 1969 году Т. Миллон [6] впервые использовал термин «избегающий» по отношению к активно-отстраненному паттерну интеракции, при котором индивидуумы желают находиться в системе межличностных отношений, но отстраняются от последних, чтобы избежать возможности «быть поврежденными».
ЛРИ было впервые включено в DSM-III по описанию Т. Миллона [6]. В DSM-III-R критерии ЛРИ были изменены, чтобы соответствовать концепции фобического нарушения характера. В DSM-IV вдобавок к избегающему поведению акцентируется гиперсенситивность, страх отвержения и чувство неадекватности. ЛРИ в значительной степени перекрывается с социальной фобией генерализованного типа. У пациенток/пациентов чаще, чем у других, наблюдаются тревожные состояния, включая паническое расстройство и агорафобию. ЛРИ часто диагностируется в сочетании с другими нарушениями первой и второй оси.
Л. Бенджамин (L. Benjamin) [2] предполагает, что, в отличие от многих других личностей, пациенты/пациентки с ЛРИ получили в детстве достаточную любовь и внимание от родителей и развили социальные связи внутри семьи. Эта особенность сохраняет у них желание быть в отношениях и во взрослом возрасте. Другой особенностью воспитания было то, что родители и/или осуществляющие заботу лица создавали отрицательный имидж людей, находящихся вне семейного круга. Последние подвергались постоянной критике, осуждению. В их адрес высказывались насмешливые, унижающие комментарии. В результате избегающие лица сохранили лояльность к семье, но чувствовали, что не могут рассчитывать на что-либо хорошее вне ее круга. У них сформировалось чувство исходного недоверия к большинству незнакомых и мало знакомых людей, а также чувство дефицитарности, неспособности достичь успеха, если последний связан с необходимостью вступать и поддерживать социальные контакты.
Л. Бенджамин предупреждала психотерапевтов о необходимости учитывать при проведении лечения лиц с ЛРИ следующее обстоятельство. Пациенты/пациентки потенциально способны хорошо функционировать в терапии и добиваться прогресса, но «камнем преткновения» часто становятся авторитетные члены их семей, которые оказывают сильное психологическое давление, постоянно предупреждают, чтобы они не выдавали психотерапевту семейных «секретов».
Нужно иметь в виду, что, даже при отсутствии такого давления, лица с ЛРИ проявляют сопротивление, не хотят делиться информацией личного характера, боятся таким образом обвинить в чем-то семью, скомпрометировать ее членов. Л. Бенджамин подчеркивала в связи с этим, что простое проявление пациенткой/пациентом хорошего отношения к психотерапевту недостаточно. Пациентам следует на модели отношений с терапевтом обучиться новому стилю поведения в большом мире, в каждодневных отношениях с другими людьми.
Влияние среды имеет большое значение в формировании основ ЛРИ. «Запрограммированные» лица с ЛРИ боятся и избегают многих людей и ситуаций. Дети часто обнаруживают тенденцию к развитию этого расстройства [7]. Автор пишет, что некоторые травматические события в раннем развитии: брутальное поведение родителей, инцест, сексуальное насилие в детстве приводят не только к посттравматическому стрессовому расстройству, но также к длительному проявлению социального избегания и боязни по отношению к тем, кто даже отдаленно напоминают агрессоров из прошлого.
Б. Ван де Кольк (B. Van der Kolk) [10] также считает, что «ранняя сексуальная эксплуатация» часто приводит к «зависимости от боли», самопораженчеству (т. е. мазохистическим чертам характера), наряду с избеганием, последнее выражается, в частности, в избегании взгляда и в интенсивном чувстве стыда.
Ego-защиты при ЛРИ, в общем, носят зрелый характер, включают, прежде всего, регрессию, избегание конфликта между внутренними психическими структурами (superego) и внешними факторами изоляции.
Представленность ЛРИ в общей численности населения составляет менее 1 % [7]
М. Стоун [7] считает целесообразным выделять два типа ЛРИ. Тип «А», характеризующийся постоянной конституциональной сверхтревожностью с различными фиксациями (хорошими и плохими) в истории жизни. Этот тип способен улучшить социальную адаптацию в результате тренинга социальных навыков, поведенческих интервенций, ситуационной терапии.
Тип «В», проявляющий нарциссическую ранимость. Для него типично воспитание в обстановке нетерпимости, обучения формированию стыда. В истории жизни присутствуют в основном переживания, связанные с отрицательными фиксациями.
П. Тайрер и Дж. Александер (P. Tyrer, J. Alexander) [9] обнаруживают много общего между лицами с ЛРИ и страдающими дистимией. Дифференциация заключается в том, что лица с дистимией более совестливы, подозрительны и склонны очернять себя. Лица с ЛРИ — более скромны, стеснительны и ранимы.
В общей характеристике данного расстройства по DSM-IV-TR присутствуют чувство социального дискомфорта и страх отрицательной оценки. Нарушение выражается рядом признаков, четырех из которых достаточно для его формальной диагностики:
1. Эти лица легко ранимы (неодобрением или критикой). Нанести им психическую травму не составляет особого труда. Это объединяет их с нарциссическими, но если у нарциссических лиц критика вызывает ярость, то у людей с ЛРИ — нет, поскольку последние не формируют у себя имиджа грандиозности. Лица с шизоидным личностным расстройством могут создавать имидж грандиозности, но он отличается от нарциссического, и имеет следующую цель: «Если я буду значительно выше других, то я стану недосягаем, и никто не сможет причинить мне вред».
2. Отсутствие близких друзей или тех, кому они доверяют, за исключением родственников первой степени близости (родители, дети, муж, жена). Люди с ЛРИ, в отличие от людей с шизоидным личностным расстройством, боятся, что лица, имеющие с ними близкие отношения, будут мешать им, захватывать все их время. Параллельно присутствует страх того, что эти люди их «выбросят», потому что они станут для них неинтересными, например, не будут соответствовать их уровню.
3. Нежелание вовлекаться в отношения с людьми до тех пор, пока не появится уверенность в возможности длительных отношений. Фактором, ограничивающим близкие контакты, является страх отрицательного отношения к себе и постоянный страх возможной отрицательной (и даже адекватной) оценки себя другими, поскольку базовая самооценка таких людей очень низкая. Они могут долго и тщательно проверять действия будущих предполагаемых партнеров, наблюдать за ними, не проявляя активных действий.
4. Избегание социальных контактов и профессиональных активностей, влекущих за собой многочисленные межличностные контакты. Лица с расстройством избегания обычно не принимают предложений по работе и повышения по службе, если оно связано с необходимостью расширения круга контактов с людьми.
5. Сдержанность в различных социальных ситуациях (обычное общение, собрания, вечеринки). Желание участвовать есть, но сдерживает страх сказать что-то несоответствующее, неподходящее ситуации. В отличие от гистрионических лиц, они боятся выглядеть глупыми в социальных ситуациях, привлечь к себе внимание, в связи с тем, что вдруг не смогут ответить на вопрос, проявят некомпетентность, отсутствие профессионализма, вызовут критику.
6. Страх проявить компрометирующие их эмоциональные реакции. Они боятся покраснеть, побледнеть, начать заикаться, пугаются того, что у них могут затрястись руки, и это все увидят. Боятся возникновения неадекватного истерического приступа, после чего окончательно потеряют лицо.
7. Постоянное преувеличение потенциальных трудностей и опасностей. Таким лицам присущ «рутинный, стереотипный стиль жизни», выражающийся в не изменяющихся моделях поведения, несмотря на их нарастающую неадекватность в изменяющихся условиях. Например, при появлении в городе новых мостов человек с таким расстройством продолжает ездить только по привычному старому, хотя было бы удобнее воспользоваться новым. На вопрос, почему он это делает, такой человек отвечает: «Если я поеду по этому маршруту, то там есть несколько незнакомых поворотов, из которых можно не выбраться. Лучше буду ездить по старому, пусть дольше, но зато надежнее». Они прогуливаются только по определенным улицам, потому что там нет вероятности встретить нежелаемых людей, или потому, что просто привыкли. Если перед ними стоит какая-то задача, они часто начинают преувеличивать, например, время, которое они могут потратить на ее решение, или возможные, ожидаемые трудности, которые будут «нагромождаться» одна на другую. Поэтому пациенты с ЛРИ характеризуются как люди консервативные, с трудом меняющие привычный стиль жизни. Считается, что лица с ЛРИ в современном мире страдают больше, чем в традиционных культурах, где им легче приспособиться, в связи с медленным темпом изменений в сферах жизни. В условиях бывшего СССР, имевшего черты традиционного общества, они обучались, получали место работы, жилье, их окружали одни и те же лица, существовала возможность создать какие-то социальные ниши, где им было достаточно комфортно. В современном обществе таких ниш осталось мало, многие их них утратили свою привлекательность.
