Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Гистрионические реакции могут наблюдаться у лиц с дистимией. Синдром «истероидной дисфории» является синдромом «моста», соединяющим дистимическое расстройство с ГЛР. Состояние очень напоминает атипическую депрессию и определяется как внезапное изменение настроения в ответ на чувство отвержения. Синдром возникает у лиц с повышенной сенситивностью к отвержению, усиленно ищущих одобрения, романтического отношения к себе. Им свойственно испытывать эйфорию, большой прилив энергии, когда их желания удовлетворяются. При осознании наличия отвержения (часто на эмпатическом уровне) у них возникает дисфория с тревогой, эмоциональной гиперреактивностью и часто с множественными соматическими жалобами.
Некоторые авторы, например Н. Маквильямс [13], говорят о том, что гистрионическая личностная организация обычно развивается у детей, которые много кричат, топают ногами, устраивают истерики и приступы «до посинения».
Классические психоаналитики пытались акцентировать внимание на значении орального эротизма в детском возрасте в формировании гистрионической личностной организации. Они подчеркивали наличие у таких детей выраженного аппетита, потребности в «оральном снабжении», стремлении детей к близости, прикосновениям, резкой реакции на отнятие от груди, от родителей. В то же время, несмотря на потребность таких детей к поиску стимуляции, они быстро и легко пресыщаются этой стимуляцией и отвергают ее на какой-то промежуток времени.
Д. Аллен (D. Allen) [1], Д. Галин (D. Galin) [5] считают, что эти лица во взрослом состоянии характеризуются акцентуацией функционирования правого полушария, в отличие от лиц с навязчивыми компонентами, например, с навязчиво-компульсивным расстройством, у которых наблюдается доминирование левого полушария.
Ряд авторов, например Д. Шапиро (D. Shapiro) [11], подчеркивают, что психическое функционирование, «ментальные операции» этих людей характеризуются стремлением к глобальности, использованию воображения и фантазии. Некоторые лица с гистрионическим личностным расстройством проявляют креативность, чувствительность к любым проявлениям искусства.
Частота ГЛР в общей численности населения составляет, по М. Стоуну, около 3 %, при этом у женщин этот вид нарушения диагностируется чаще.
Также ГЛР широко представлены в художественной литературе, драматургии, кино. Нередко в фабулах произведений присутствуют брачные и любовные отношения между гистрионической женщиной и обсессивно-компульсивным мужчиной. Примерами могут быть «Душечка» А. П. Чехова, мадам Бовари Г. Флобера, Скарлетт о’Хара в романе «Унесенные ветром» («Gone with the Wind»). В фильме того же названия главную героиню сыграла Вивьен Ли (Vivian Leigh), которая также превосходно выразила гистрионические черты главной героини Бланш Дю Буа (Blanche du Bois) в другом фильме по повести Теннеси Вильямса «Трамвай, называемый желанием» («Streetcar Named Desire»).
Список литературы
1. Allen, D. Basic Treatment Issues. In M. Horowitz (Ed). Hysterical Personality. New York, Aronson, 1977, 283–328 p.
2. Deutsch, H. Some Forms of Emotional Disturbance and Their Relationship to Schizophrenia. Psychoanalytic Quaterly, 1942, 11, 301–321 p.
3. Easser, R., Lesser, R. Transference Resistance in Hysterical Character Neurosis: Technical Considerations. In R. Lax (Ed.) Essential Papers on Character Neurosis and Treatment (c.250–260). New York University Press, 1989.
4. Fenichel, O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, Norton, 1945.
5. Galin, D. Implications for Psychiatry of Left and Right Cerebral Specialization. Archives of General Psychiatry, 1974, 31, 572–583 p.
6. Hollender, M. Hysterical Personality. Comments on Contemporary Psychiatry, 1971. 1, 17–24 p.
7. Marmor, J. Orality In The Hysterical Personality, Journal of the American Psychiatric Association, 1953. 1, 656–671 p.
8. Millon, T. The Disorders of Personality. In L. Pervin (Ed.) Handbook of Personality. Theory and Research. New York, Guilford Press, 1990.
9. Robinson, D. Disordered Personalities. Port Huron. Rapid Psychler Press, 1999.
10. Schwalter, E. The Female Malady. London, Virago, 1987.
11. Shapiro, D. Neurotic Styles. New York, Basic Books, 1965.
12. Spence, D. Narrative Truth and Historical Truth, New York, Norton, 1982.
13. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnosis, New York, Guilford Press, 1994.
Пассивно-агрессивное личностное расстройство
Пассивно-агрессивное личностное расстройство (ПАЛР) содержит признаки, описанные в рамках «орально-садистического характера» [1]. В DSM-I было включено «пассивно-агрессивное нарушение личностных характеристик», разделенное на три субтипа: 1) пассивно-зависимый; 2) пассивно-агрессивный; 3) агрессивный. В DSM-II агрессивный субтип был назван «эксклюзивным» личностным расстройством, пассивно-зависимый был исключен, а пассивно-агрессивный был сохранен, с добавлением психодинамического описания. В DSM-III ПАЛР оказалось на грани исключения, в связи с соображениями, что оно может объясняться реакцией на ситуацию, делающую пациентов бессильными и подчиненными. По мнению В. Мишель (W. Mischel) [2], специалисты ошибочно атрибутируют поведение других к личностным чертам и не видят связи со средовыми факторами. У госпитализированных лиц такая ошибка еще более вероятна. В DSM-III-R список диагностических критериев был расширен. В DSM-IV ПАЛР помещено в «Приложение B» — «Критерии и оси для дальнейшего исследования».
ПАЛР находится как бы на границе официальных диагностических рамок. Хотя этот вид нарушения зарегистрирован в классификации DSM-III-R, но из DSM-IV оно исключено, в связи с некоторыми сомнениями в достаточной объективности признаков нарушения. Лица с пассивно-агрессивными особенностями встречаются достаточно часто. Свойственное им поведение квалифицируется как свидетельствующее о нарушении социальной адаптации и подлежащее коррекции. Такая точка зрения встречается в работах, посвященных изучению ассертивного поведения.
Основной чертой ПАЛР является негативный подход и пассивное сопротивление требованиям адекватного поведения в социальных (включая семейные) и производственных ситуациях. Пациенты/пациентки с ПАЛР сопротивляются требованиям функционировать на ожидаемом от обычного человека уровне. Характерна оппозиционность в условиях работы и при социальном функционировании. Сопротивление проявляется в различных преобладающих и смешанных формах: упрямстве, забывчивости, канители, отсутствии необходимого для решения задачи понимания.
Эти формы поведения часто автоматически «включаются» как реакция на требование начальства. Лицам с ПАЛР очень трудно проводить какую-либо работу в условиях коллектива, т. к. они не только не выполняют своего объёма работы, но и создают препятствия для других, сознательно совершая неправильные действия различного содержания. Они обычно стараются на кого-то перенести ответственность за свои ошибки. В то же время считают себя обманутыми, незаслуженно эксплуатируемыми, недостаточно ценимыми. Для лиц с ПАЛР типично недовольное, периодически мрачное согласие, они часто затевают ссоры, становятся циничными и саркастичными, прежде всего к людям, которым они формально подчиняются. По отношению к лицам, занимающим одинаковое с ними социальное положение, испытывают, как правило, чувство зависти, особенно если кто-то из них добивается успеха. Для лиц с ПАЛР характерен пессимизм, от будущего они не ожидают ничего хорошего. Часть пациентов/пациенток имеют тенденцию погружаться в рассуждения об отрицательных профессиональных и личностных качествах людей, от которых они прямо или косвенно зависят. К пассивно-агрессивному стилю поведения могут присоединяться зависимые черты. В этих случаях пассивная агрессивность более замаскирована, спрятана за фасадом внешнего подчиняющегося (субмиссивного) поведения. ПАЛР может сочетаться с возникновением психических нарушений на Первой оси. К наиболее часто встречающимся расстройствам здесь относятся большая депрессия, дистимия, алкогольные и другие формы аддиктивного поведения.
Предпосылками развития ПАЛР у детей и подростков могут являться признаки оппозиционного расстройства, к которым относятся:
1. Частые эмоциональные срывы, с потерей контроля над своим поведением.
2. Частые конфликты с родителями.
3. Частый отказ от выполнения просьб родителей, домашних правил и обязанностей.
4. Частое совершение действий, которые раздражают других.
5. Частое обвинение других в своих собственных ошибках.
6. Легкое возникновение раздражения при контакте с другими.
7. Гневливость и мстительность.
8. Частое сквернословие.
В отличие от нарушения поведения (Conduct Disorder) дети и подростки с оппозиционным расстройством не совершают более серьезных нарушений прав других людей. Проявления оппозиционного расстройства имеют место в домашней обстановке, но, как правило, отсутствуют в школе или в присутствии других людей, не входящих в узкий семейный круг. Во всяком случае, общая тенденция заключается в том, что признаки расстройства более очевидны во взаимодействиях со взрослыми или ровесниками, которые хорошо знакомы ребенку. Последнее обстоятельство нужно учитывать при клиническом обследовании, поскольку дети с оппозиционным расстройством не выявляют его признаков при обследовании. При конкретном разговоре на тему об особенностях поведения, дети не считают себя оппозиционно настроенными. Они оправдывают свое поведение в каждом обсуждаемом случае, объясняя его естественной реакцией на неразумные претензии и требования.
