Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки
Осложнения при операциях бедренных грыж
При анатомичном, послойном рассечении тканей осложнения при операциях бедренных грыж редки. Однако хирург обязан быстро ориентироваться при случайных повреждениях кровеносных сосудов и мочевого пузыря.
С. А. Верхратский на 101 операцию бедренной грыжи однажды при наложении швов проколол бедренную вену. Кровотечение было остановлено прижатием. Подобные случаи описаны Б. Г. Герцбергом, который на 316 операций по поводу бедренных грыж (из них 265, проведенных паховым способом) отметил ранение вены в 7 случаях (2,3 %) при подшивании мышц к надкостнице лонной кости и к паховой связке. В одном случае наблюдалось кровотечение из бедренной вены в результате отрыва боковых ветвей ее после сильного оттягивания бедренных сосудов. Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун (1957) сообщили о ранении бедренной вены и пристеночном ранении бедренной артерии у 2 больных (на 114 операций по поводу ущемленных бедренных грыж). Ранение бедренной вены и артерии было своевременно распознано, на артерию наложили пристеночную лигатуру, а вену перевязали.
Рецидивы после операций бедренной грыжи
Число рецидивов после операций по поводу бедренных грыж колеблется от 14,3 до 22 % (по В. И. Добротворскому). Причины рецидивирования связаны с техническими трудностями при выделении грыжевого мешка, который не всегда выделяется достаточно высоко, особенно при узком бедренном канале. У начинающих хирургов при недостаточной опытности особую тревогу вызывает непосредственное прилегание к грыжевому мешку бедренной вены. Как на одну из причин рецидивов необходимо указать на недостаточное знание особенностей анатомии бедренного канала и прилегающих к нему участков. Рецидивы объясняются также недостаточным закрытием как внутреннего, так и наружного бедренного кольца.
Обычно применяемые способы операций бедренных грыж, заключающиеся в подшивании паховой связки к гребню лонной кости, гребешковой связке, не всегда проводятся правильно; накладываемые швы фактически закрывают бедренный канал поверхностно, оставляя большую часть его свободным от швов и выполненным культей грыжевого мешка, к тому же и выделенной недостаточно высоко.
Недостаточное отодвигание паховой связки, неглубокое проведение иглы, к тому же малоизогнутой, захватывание в шов поверхностных слоев фасции и гребешковой связки являются основными причинами развития рецидивов. Рецидивы часты, и способы подшивания паховой связки не к гребешковой связке, а к мышце и фасции не всегда обеспечивают надежное закрытие бедренного канала: наложенные швы легко прорезаются, подшитая же мышца рубцово перерождается.
При операциях с применением пахового способа внутреннее бедренное кольцо закрывается более совершенно в соответствии с анатомическими данными и при высокой перевязке шейки грыжевого мешка значительно снижаются возможности для рецидивирования. То же можно сказать и об операции типа Бассини при тщательном выполнении деталей хирургической техники.
Глава XVIII
Грыжи мочевого пузыря
К грыжевым мешкам паховых и бедренных грыж мочевой пузырь может прилежать или же выпячиваться в полость грыжевого мешка, составляя как бы содержимое его. По данным В. Р. Брайцева, грыжи мочевого пузыря встречаются в 0,5—6,3%, по материалам Р. С. Симовского — Вейткова (1958), — в 0,33—6,4 % случаев. На 700 операций грыж, паховых, бедренных и белой линии, М. Г. Бурлаков (1934) в 2,7 % случаев наблюдал грыжи мочевого пузыря, причем до операции они были распознаны лишь в одном случае.
Практически важно отметить, что мочевой пузырь спускается через грыжевые ворота по типу скользящих грыж. Зна— чительная смещаемость околопузырной клетчатки, особенно при дряблой брюшной стенке, широких грыжевых воротах, приводит во время операции при чрезмерном вытягивании грыжевого мешка к так называемой искусственной, или операционной, грыже мочевого пузыря (рис. 95).
Различают три вида анатомической близости мочевого пузыря к грыжевому мешку: 1) интраперитонеальные грыжи, при которых мочевой пузырь входит в грыжевой мешок как дивертикул, покрытый брюшиной (стенкой грыжевого мешка); 2) экстраперитонеальные грыжи, когда к грыжевому мешку прилежит часть мочевого пузыря, не покрытого брюшиной; 3) параперитонеальные грыжи, при которых к грыжевому мешку прилегает мочевой пузырь, покрытый брюшиной частично. Наиболее часто наблюдаются параперитонеальные грыжи, затем экстраперитонеальные и значительно реже — интраперитонеальные.
Предрасполагающими причинами для возникновения мочепузырных грыж являются слабость передней брюшной стенки, особенно выраженная в нижнем отделе живота, наличие дивертикулов мочевого пузыря, прогрессирующее увеличение грыжевого выпячивания. Отмечается также роль жировых пробок (липоцеле) у стенки мочевого пузыря, которые, увеличиваясь, втягивают и его в грыжевые ворота (Л. Н. Кенарская, А. Ф. Луканов). Благоприятствовать смещению мочевого пузыря к грыжевым воротам и грыжевому мешку могут заболевания предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала, запор.
Рис. 95. Операционная (искусственная) грыжа мочевого пузыря (Kirschner).
Распознавание грыж мочевого пузыря. Жалобы больных сводятся к затрудненному мочеиспусканию, частым позывам, задержке мочи, выделению ее маленькими порциями, иногда по каплям. В некоторых случаях больной не может помочиться без надавливания на грыжевое выпячивание или же акт мочеиспускания может быть совершен только при надавливании на мошонку и при поднятии ее кверху. При осмотре больного необходимо обратить внимание на периодические увеличения грыжевого выпячивания, что связано с переполнением мочевого пузыря. В неясных случаях можно рекомендовать больному выпить два стакана воды или чая с повторным осмотром его до мочеиспускания и после него. При опорожнении мочевого пузыря грыжевое выпячивание уменьшается в размерах и тупой звук, ранее выявлявшийся при перкуссии, исчезает. При умеренном сдавливании грыжевого выпячивания больной ощушает позывы на мочеиспускание. Необходимо проверять состояние предстательной железы, особенно у больных пожилого возраста.
Помимо тщательного собирания анамнеза, повторных осмотров больных, необходимы и дополнительные исследования (рентгенография, цистоскопия, цистография), что значительно повышает качество дооперационного распознавания и снижает ошибки при операции. Л. И. Дунаевский (1959) рекомендует при больших, особенно рецидивных, грыжах цистоскопию, которая может показать деформацию пузыря, втяжения и отверстия воронкообразного характера, гиперемию слизистой оболочки. Весьма показательна рентгенограмма, приведенная Л. И. Дунаевским, на которой видна асимметрия пузыря, выпячивание дивертикулообразного характера, отходящее от тени пузыря (см. рис. 6).
Сравнивая два снимка, проведенных после наполнения пузыря контрастным веществом и после мочеиспускания, можно определить степень опорожнения пузыря и наличие неопорожнившегося дивертикула.
Привитера (Privitera, 1962) описал операцию, произведенную по поводу предполагаемой паховой грыжи при наличии калькулезного цистоцеле у мужчины 72 лет, который в течение 2 лет ощущал тяжесть в правой паховой области, боли при мочеиспускании и после физического напряжения. При пальпации определялось эластическое образование (дивертикул), содержащее многочисленные плотные тела, с шумом перемещающиеся при ощупывании. Рентгеновский снимок выявил множество мелких теней круглой формы; в мочевом пузыре конкрементов не обнаружено (рис. 96).
Рис. 96. Грыжа мочевого пузыря. Вышедший в мошонку дивертикул наполнен камнями (Priviiera).
При дифференциальном диагнозе скользящих грыж, как паховых, так и бедренных, необходимо учитывать возможность прилегания мочевого пузыря к грыжевому мешку или выпячивания в мешок дивертикула к запирательной грыже. П. А. Милонов (1962) приводит редкое наблюдение над запирательной грыжей с дивертикулом мочевого пузыря. До операционный диагноз — правосторонняя скользящая бедренная грыжа мочевого пузыря. Н. А. Кудрявцева (1956) сообщает о полном выпадении мочевого пузыря в мошонку у больного 54 лет с двусторонней пахово-мошоночной грыжей. Непосредственное прилегание мочевого пузыря или выстояние его в просвет грыжевого мешка, а также выпячивание стенки пузыря в грыжевые ворота сопровождаются реальной опасностью повреждения мочевого пузыря при операции. При операции по поводу паховых и бедренных грыж обращается особое внимание на жировую ткань, располагающуюся перед грыжевым мешком. Частота нахождения избыточного количества жировой ткани в грыжевых воротах, по данным В. Р. Брайцева, определяется в 27 %, а по Лежару (Lejars) — в 63 %. Атипичное расположение жировой клетчатки в грыжевых воротах, у шейки грыжевого мешка необходимо считать сигналом опасности, указывающим на возможную близость мочевого пузыря. Жировое скопление, которое может иметь связь с мочевым пузырем, обычно располагается у медиальной стенки мочевого пузыря. При выделении грыжевого мешка хирург должен прощупывать разделяемые ткани. При непосредственном прилегании к грыжевому мешку мочевого пузыря отмечается более значительная толщина медиальной стенки мешка. Больного необходимо спросить об его ощущениях при потягивании грыжевого мешка; заявления больного о позывах на мочеиспускание должны быть немедленно учтены хирургом.
