Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике
Триггерная точка может находиться в латентном состоянии. В этих случаях обнаруживается только локальная болезненность при пальпации места расположения триггера. При этом болей в отдаленных областях не возникает, т.е. латентная триггерная точка не имеет зоны отраженных болей.
Латентные триггерные точки встречаются гораздо чаще, чем активные. При обследовании 200 молодых людей Д.Г.Тревелл и Д.Г.Симонс (1989) обнаружили латентные триггеры у 54% девушек и 45% юношей. Наряду с этим активные ТТ были определены лишь в 5% случаев.
Латентные ТТ под влиянием неблагоприятных воздействий: длительное нахождение мышцы в спазмированном состоянии, переохлаждение, избыточная физическая нагрузка — могут переходить в активную фазу. И, наоборот, активная триггерная точка под влиянием тепла, покоя, массажа может переходить в латентное состояние.
Миофасциальные триггерные точки могут активироваться от ТТ другого происхождения при заболеваниях внутренних органов (инфаркт миокарда, пептическая язва, желчнокаменная болезнь, почечная колика, воспалительный процесс в органах малого таза) и при суставных артритах. Огромное значение в активации ТТ имеют эмоциональные состояния, такие, как тревога, страх, паника, депрессия.
Существует множество других названий, которыми ранее, а подчас и теперь обозначались миофасциальные болевые синдромы. Основные из них: мышечный ревматизм, миалгия, миогелез, миофиброзит, миофасцит, фибромиозит.
Миофасциальные болевые синдромы, как правило, не связаны с остеохондрозом позвоночника и встречаются вне зависимости от него. Тем не менее, возможно осложнение рефлекторного мышечно-тонического синдрома при остеохондрозе миофасциальным болевым синдромом. В этих случаях, на фоне болезненных мышечных уплотнений, появляются активные триггерные точки с зонами отраженных болей.
Диагностика миофасциального болевого синдрома непроста, так как одновременно могут страдать несколько мышц, зоны отраженных болей могут перекрывать друг друга, в связи с чем при постановке диагноза можно ориентироваться на следующие клинические проявления (Тревелл Д.Г., Симоне Д.Г., 1989):
1. История развития боли. Характерна ее связь с физической перегрузкой, возникновение после длительного пребывания в одном положении, после прямого охлаждения мышцы.
2. Распространение боли наблюдается в области, достаточно отдаленные от напряженной мышцы.
3. В мышцах определяются плотные болезненные тяжи. Гипо- или атрофии никогда не выявляются.
4. В пределах напряженных мышц пальпируются участки еще большего мышечного уплотнения. Их болезненность резко усиливается при надавливании — «симптом прыжка».
5. Воспроизводимость боли в зоне отраженных болей при сдавлении или проколе триггерных точек.
6. Устранимость симптомов при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу.
Для постановки диагноза совсем не обязательно сочетание абсолютно всех перечисленных проявлений. Одним из решающих, опорных пунктов диагностики является воспроизводимость боли. Если активный триггер не найден или в момент обследования находится в латентном состоянии, используется более общий термин — мышечно-скелетный синдром, которым возможно обозначать практически любой мышечный болевой спазм.
Основные причины возникновения миофасциальных болевых синдромовМногие из причин миофасциальных болевых синдромов упоминались ранее, так как основные провоцирующие факторы при любых болях в спине во многом схожи. Тем не менее, при миофасциальных болевых синдромах существует своя специфика этиологических причин, знание которой существенно облегчает диагностику.
Аномалии развития или структурные несоответствия. Решающее значение имеет асимметрия тела при разной Длине ног или уменьшенных размерах одной половины таза. Значимы: плоскостопие, длинная вторая плюсневая кость при укороченной первой, короткие плечи при Удлиненном туловище.
Разница в длине ног физиологична, так как обнаруживается у 92% лиц молодого возраста. Дело скорее в ее степени. Фактором риска считается разница в длине ног, превышающая 1,0 см, так как она достоверно коррелирует с болями в спине. При подобной асимметрии на стороне короткой ноги опущено плечо и позвоночник искривлен по S-образному типу. Чаще всего от подобных искривлений страдает квадрантная мышца спины с одной или обеих сторон. Из-за разницы высоты надплечий могут страдать лестничные и трапециевидные мышцы, мышцы, поднимающие лопатку, и грудинно-ключично-сосцевидные. Соответственно больной обычно жалуется либо на боли в нижней части спины, либо на боли в шее, верхнем квадранте спины и в надплечьях.
Длинная вторая плюсневая кость может способствовать появлению болевых синдромов в пояснице, бедре, колене, голени, стопе. Подобная конфигурация стопы вызывает выраженные нарушения позы, на восстановление которой требуются значительные мышечные усилия многих мышечных групп. В результате постоянного напряжения мышц и возникают миофасциальные болевые синдромы.
Короткие плечи являются причиной избыточного напряжения мышц плечевого пояса и активации в них триггерных точек. Особенно подвержены спазмам трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку.
Позное напряжение в антифизиологических положениях. Неправильная поза при письме и чтении, при печатании на машинке или работе с компьютером, при вождении автомобиля активирует триггерные точки. Важное значение также имеют долгое вынужденное пребывание в одном положении с сокращенными мышцами при стоянии или сидении, неумение расслаблять мышцы и давать им необходимый отдых
Длительная иммобилизация мышц. Долгое сохранение одной позы во время глубокого сна может активировать триггерные точки. Именно в этих случаях появляются тянущие, глубокие, плохо локализованные, разлитые боли в спине после утреннего вставания с постели. Особое значение имеет длительная иммобилизация конечности после переломов. После снятия гипса мышцы всегда болезненно напряжены, наблюдаются «замороженные» суставы. Мышцы требуют постепенного растяжения, а суставы — «разработки». После снятия гипса боли могут появляться практически во всех частях спины, так как иммобилизация как верхней, так и нижней конечностей после переломов приводит к грубому нарушению стереотипа движений всего тела и появлению выраженных асимметрий тела.
Сдавление мышц. Сдавление мышц ремнями сумки или лямками рюкзака, узкими бретельками лифчика, тугим воротничком, туго застегнутым ремнем, узкими джинсами, тяжелым зимним пальто или шубой, бандажами или корсетами может активировать триггерные точки в соответствующих мышцах.
Переохлаждение мышц. Имеет значение как общее охлаждение, так и местное (сидел на сквозняке, «надуло» в шею, «продуло» поясницу и т.д.). Охлаждение — один из часто встречающихся провоцирующих факторов. Очень часто он сочетается с перегрузкой мышц, когда охлаждаются перетруженные, напряженные мышцы.
Психические факторы. Эмоциональный стресс всегда сопровождается мышечным напряжением, обеспечивающим готовность организма к борьбе или бегству. Мышцы, после прекращения стрессового воздействия, часто ^продолжают оставаться в напряженном состоянии.
Важна также роль и хронических стрессовых ситуаций, когда многие мышцы лица, шеи, туловища находятся в сокращенном состоянии и человек как бы «разучивается» контролировать мышечное напряжение и расслаблять мышцы. В состоянии хронического стресса у человека меняется походка и стереотип движений. Вспомните выражение — «его согнуло горе». Состояние психики всегда отражается на движениях, изменяется психомоторика. Изменение позы приводит к спазмам и перегрузкам мышц, появляются боли, боли, в свою очередь, еще больше нарушают походку и позу. Формируется порочный круг: стресс — изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп — боли от напряженных мышц — усиление стресса и усугубление проявлений нарушенного двигательного стереотипа.
Тревога, депрессия, астения усиливают или проявляют миофасциальные болевые синдромы, наличие болевого феномена ухудшает психическое состояние больного. Кроме того, при любых эмоционально-аффективных расстройствах может ослабляться нисходящая антиноцицептивная импульсация на структуры задних рогов, в связи с чем снижается болевой порог и следовательно повышается восприятие боли. У высокотревожных личностей неболевая импульсация с висцеральных органов или мышц может восприниматься как боль, на которую автоматически следует защитное мышечное напряжение, в результате чего боль усиливается. При тревожных расстройствах могут избыточно активироваться клетки передних мотонейронов, что приводит к мышечному спазму и активации триггеров.
