Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем
Состояние нестерильного и неспецифического инфекционного иммунитета у больных сифилисом начинает формироваться еще в первичном серонегативном периоде, хотя иммунофлюоресцирующие и трепонемоспецифические антитела и IgM определяются через 7-10 дней от момент заражения. В связи с этим при повторном инфицировании (т. е. реинфекции) инкубационный период укорачивается, а твердый шанкр, возникший в более быстрый срок, имеет меньшую величину.
Врожденный естественный иммунитет к сифилису возможен чрезвычайно редко, поэтому в большинстве случаев при контакте с инфицированным объектом развивается это заболевание. Приобретенный иммунитет к сифилису не формируется, поэтому излечившийся от сифилиса может заразиться им – возникает реинфекция. Описаны многочисленные случаи неоднократных повторных заражений сифилисом. Учитывая, что при наличии активной сифилитической инфекции в организме возникает состояние нестерильного, инфекционного иммунитета, в этом периоде возможна невосприимчивость к новому заражению сифилисом до тех пор, пока напряженность иммунитета достаточна. Но иногда в те относительно небольшие промежутки времени, когда интенсивность гуморально-клеточного иммунитета резко понизилась, возможна и суперинфекция. Интересно, что суперинфекция возможна еще в инкубационном периоде, а также в первые 10-12 дней первичного, или так называемого серонегативного, периода и более часто в третичном периоде при значительной длительности его существования.
В связи с трудностями определения излеченности сифилиса, диагноз реинфекции или суперинфекции бывает весьма затруднительным. Вот почему многие сифилидологи считают более правильным устанавливать у таких пациентов факт повторного заражения, не уточняя диагноз реинфекции или суперинфекции (Павлов С. Т., 1975), хотя наличие реинфекции подтверждает излечимость сифилиса и отсутствие стойкого приобретенного иммунитета к нему.
Первичный период сифилиса
Предшествует первичному периоду сифилиса инкубационный период – время от момента внедрения бледной трепонемы (заражения) до появления первых признаков болезни. Длительность этого периода варьирует от 3 нед до 2-3 мес. и более. В этот период происходит адаптация бледной трепонемы к новым условиям существования. Она размножается, приобретает и активирует вирулентность и проникая в лимфатические капилляры и щели, периваскулярные пространства, затем в мелкие сосуды, с током крови диссеминирует по всему организму. Увеличение длительности инкубационного периода стало более частым из-за широкого применения пенициллина, его производных и других антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний или гонореи. Часто при одновременном заражении гонореей и сифилисом, гонорея проявляется раньше, через 2-3 дня или через неделю. Назначаются антибиотики в дозах, излечивающих гонорею, но недостаточных для ликвидации сифилиса, но тем не менее извращающих течение сифилитической инфекции. Инкубационный период в таких случаях удлиняется до 3-6 мес. Особое внимание приходится уделять наблюдению за больными острой гонореей с невыявленным источником инфекции. Ряд других факторов также могут способствовать удлинению инкубационного периода – старческий возраст, сопутствующие заболевания (алкоголизм, туберкулез, малярия, анемия, одновременное заболевание сифилисом и мягким шанкром). Иной вариант наблюдается при проникновении бледных трепонем одновременно в два отдельных участка кожи. Так, O.K. Шапошников (1987) наблюдал больного с биполярными шанкрами, у которого вторичная стадия сифилиса в виде сифилитической алопеции развилась через 30 дней после возникновения обоих шанкров.
С появлением твердого шанкра, или первичный сифиломы, начинается первичный период сифилиса, продолжающийся 6-7 нед. Принятое деление на первичный серонегативный период (первые 2-3 нед), когда РВ отрицательная, и первичный серопозитивный период (вторые 3-4 нед), когда РВ становится положительной, хотя и является условным, тем не менее имеет большое практическое значение, т. к. позволяет дифференцировать активность течения процесса, характер терапии и высказать предположения о прогнозе заболевания.
В редких случаях, когда бледные трепонемы проникают непосредственно в ток крови, сифилитический процесс начинается без твердого шанкра, а непосредственно с появления вторичных высыпаний (безглавый сифилис). Так может происходить при переливании крови от больного сифилисом донора, у хирурга при ранении рук во время операций, проводимой больному сифилисом, у патологоанатома во время вскрытия трупа больного сифилисом.
После внедрения бледной трепонемы в кожу или слизистые оболочки происходит быстрое ее распространение по лимфатическим путям с развитием лимфангита. Полагают, что лимфатическая система не только служит транспортировке бледных трепонем, но и является местом их интенсивного размножения. Предпочтительное поражение лимфатических путей объясняется факультативным анаэробизмом бледной трепонемы, т. к. в лимфе содержание кислорода ниже, чем в артериальной и венозной крови. Этим обстоятельством объясняется и менее активное распространение бледных трепонем гематогеннно и по периневральным пространствам.
Локализация первичной сифиломы характеризует способ инфицирования. При половом заражении твердый шанкр располагается в области наружных половых органов: у мужчин – на головке полового члена, на коже внутреннего листка крайней плоти; у женщин – в области больших или малых половых губ, на коже задней спайки или на слизистой оболочке шейки матки. При извращенных половых контактах возникают орофарингеальные и анальные твердые шанкры. Реже встречаются экстрагенитальные первичные сифиломы, располагающиеся на губах, кистях рук, щеках, в области век, шеи, груди, волосистой части головы и т. д. Чаще наблюдаются единичные твердые шанкры. В последние годы отмечается возникновение биполярных сифилом (на половых органах и на губах), «целующиеся» – на соприкасающихся поверхностях малых половых губ, шанкры-отпечатки в области венца головки полового члена и множественные микрошанкры, часто осложняющиеся баланопоститом. Типичный твердый шанкр проявляется чаще эрозией (85%), реже бывает язвенным (15%), но иногда может формироваться в виде плотного узелка, имеющего застойно гиперемированную окраску. Характерными специфическими симптомами при любой клинической форме твердого шанкра являются правильные округлые или овальные очертания с четкими плотными, валикообразно приподнятыми, инфильтрированными краями, без островоспалительных явлений, со скудным серозным отделяемым и мясо-красным дном. При пальпации (защищенными руками!) в основании шанкра ощущается инфильтративное уплотнение плотноэластической консистенции (отсюда название – твердый шанкр). Боль при пальпации незначительная или отсутствует. Размеры шанкров варьируют от гигантских (больше 3-5 см в диаметре) до карликовых (с просяное зерно). Гигантские шанкры чаще возникают у астенизированных лиц, наркоманов, бомжей, алкоголиков и осложняются вторичной инфекцией. При этом они утрачивают специфичные симптомы, приобретают выраженную отечность, становятся болезненными, нагнаиваются. Даже без лечения эрозивные и язвенные шанкры склонны к регрессу.
Через 1 нед или несколько раньше после возникновения твердого шанкра выявляется уплотнение регионарных лимфатических узлов – регионарный склераденит, или сопутствующий бубон. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны с покрывающей их кожей или подлежащими тканями. Часто к ним ведет утолщенный буроокрашенный тяж лимфангита. Регионарный склераденит не является обязательным симптомом твердого шанкра (Фришман М.П.,1983). У женщин при расположении первичной сифиломы в области наружных половых органов сопутствующий бубон определяется в глубине малого таза и не доступен обнаружению.
Шанкры внеполовой локализации в основном регистрируются на языке, на губах, деснах, слизистой оболочке рта, на миндалинах и на кистях (шанкр-панариций). На языке твердый шанкр имеет вид эрозии или язвы линейной формы, наподобие трещины с плотным основанием, а на десне он располагается у шейки зуба в виде полулуния. Локализация твердого шанкра на губах, на слизистой оболочке рта и на миндалинах представляет трудности для диагностики. Во всех случаях односторонность поражения, отсутствие острых воспалительных симптомов, наличие плотного основания инфильтрата, сопутствующий склераденит, обнаружение бледной тре-понемы в отделяемом подтверждают специфичность процесса.
Шанкр-панариций отличается от панариция пиококовой этиологии наличием неостровоспалительного плотного инфильтрата в основании, менее выраженной болезненностью, обнаружением регионарного лимфаденита (локтевого, реже подмышечного), что дает основания подозревать специфическую инфекцию. Диагноз подтверждается бактериоскопически или серологически. Герпетиформный твердый шанкр локализуется либо на головке полового члена, либо на внутреннем листке крайней плоти. Мелкие эрозии с полициклическими краями весьма напоминают генитальный герпес, но плотность основания, отсутствие болезненности и островоспалительных явлений характеризуют специфичность процесса, что подтверждается наличием склераденита и результатами бактериологического исследования.
