Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике
Боли в спине — проблема междисциплинарная, так как в клинической картине целого ряда соматических и неврологических заболеваний может наблюдаться боль подобной локализации.
Боль в спине может быть безобидным и быстропроходящим симптомом и, напротив, первым клиническим проявлением серьезного заболевания, которое требует немедленного врачебного вмешательства. Основной задачей врача является обязательное исключение онкологической (первичные и метастатические опухоли позвонков, экстраспинальные опухоли, миеломная болезнь), травматической (переломы позвонков), инфекционной (гнойный эпидурит, туберкулезный спондилит), метаболической (гиперпаратиреоз, остеопороз, болезнь Педжета), васкулярной (аневризмы или тромбоз аорты) природы болей в спине. Нужно подчеркнуть, что боли в спине, возникающие в результате перечисленных тяжелых заболеваний, определяются не более чем у 8—10% пациентов. У подавляющего большинства больных боли носят относительно доброкачественный характер. Наиболее распространенные причины болей в спине будут подробно рассмотрены в этой главе.
Далеко не всем пациентам с хроническими болями в спине удается поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. Это связано не только со сложностью самой проблемы, но и подчас с незнанием наиболее часто встречающихся причин этого страдания. В настоящее время в общемедицинской клинической практике существует несомненная гипердиагностика остеохондроза позвоночника и его осложнения радикулопатии, как основной причины болевого синдрома. Подавляющему большинству пациентов с болями в спине обеспечен именно этот диагноз. На самом деле значительно чаще встречается боль в спине неспецифической мышечно-скелетной природы без признаков вовлечения корешка (Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др., 1995; Черненко О.А. и др., 1995, 1996; Богачева Л.А., 1996, 1998; Back pain, 1989; Mascle spasms and Pain, 1988). Так, Л.А. Богачева на материале обследования более 4000 пациентов с болями в спине обнаружила, что вертеброгенные радикулопатии и туннельные невропатии наблюдались лишь у 5% пациентов, в то время как у 95% обследованных имели место мышечно-скелетные синдромы.
Гипердиагностика остеохондроза прежде всего связана с недооценкой клинической симптоматики и, напротив, с переоценкой диагностического значения рентгенографии. Действительно, у любого пациента старше 30 лет на рентгенограмме позвоночника можно обнаружить те или иные признаки остеохондроза. Однако далеко не всегда выявленные морфологические изменения в позвоночнике ответственны за боли в спине, которые беспокоят больного.
Причины болей в спине крайне многочисленны. По ориентированной на практического врача классификации I. Macnab (1977) их возможно разделить на висцерогенные, васкулярные, психогенные, нейрогенные и спондилогенные.
Наряду с гипердиагностикой остеохондроза позвоночника имеет место игнорирование функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных рефлекторных болевых мышечно-скелетных синдромов.
Недостаточно учитывается роль висцеральной патологии, хотя многие заболевания органов грудной и брюшной полости, а также органы малого таза могут быть первопричиной как острых, так и хронических болей в спине.
Также наблюдается и недооценка роли миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично. Миофасциальным болевым синдромам посвящена монография Д.Г. Тревелл и Д.Г. Симонс (1989), где наиболее полно представлены все аспекты данной патологии. Несмотря на то, что скелетная мускулатура составляет около 40% массы тела и выделяется около 700 отдельных мышц — мышечная система исследуется явно недостаточно, а значимость ее патологии в происхождении боли недооценивается. Эта проблема была детально освещена на II Конгрессе европейской федерации международной ассоциации по изучению боли, проходившем в Барселоне в сентябре 1997 г., где было, в частности, показано, что среди населения Дании в возрасте от 30 до 60 лет мышечная боль отмечается у 36,9% мужчин и у 64,7% женщин, а среди населения США — у 53%. Проблеме миофасциального болевого синдрома был посвящен также Международный конгресс по мышечно-скелетным болям, прошедший в июле—августе 1995 г. в Сан-Антонио (США), где подчеркивалась необходимость дальнейшего тщательного изучения миофасциальных болей и их широкая распространенность. Так, например, миофасциальный болевой синдром выявлен в 100% случаев при обследовании больных с неясной болью в области таза, не страдающих какой-либо органической патологией органов таза. По данным А.А.Скоромца с соавт. (1997), у пациентов с болевыми синдромами в области туловища и конечностей почти в 2/3 случаев выявляется миофасциальная патология.
6.2. Особенности сбора анамнеза и осмотра
Успешность диагностики зависит прежде всего от тщательного и грамотного клинического анализа болевых проявлений. Детальный анамнез, учет всех имеющихся жалоб, подробный осмотр больного с применением специальных диагностических приемов и методов помогают выявить первопричину болей в спине и назначить соответствующую, патогенетически обоснованную терапию.
При сборе анамнеза следует остановиться на целом ряде существенных фактов, которые особо значимы при болях в спине. К важнейшему анамнестическому факту надо отнести возраст пациента. Так, первое появление болей в спине в пожилом возрасте, особенно у мужчин, требует исключения онкологических заболеваний, а у женщин — остеопороза и коксартроза. Достаточно существенно выяснить длительность настоящего болевого синдрома и наличие даже кратковременных и незначительных эпизодов болей на протяжении всей жизни. Немаловажен также и факт локализации болей — всегда ли они наблюдались в одной и той же области или «мигрировали» от шеи к пояснице, и их характер менялся от четко очерченного болевого синдрома до неопределенных, неясных, с трудом описываемых ощущений: тяжести, ломоты и т.д.
Наиболее значим анализ условий, при которых появляются боли. Далеко не всегда пациент связывает определенные условия с появлением болей, поэтому необходим целенаправленный опрос. Появление боли может следовать за подъемом тяжести; после длительной непривычной физической нагрузки; при нахождении длительное время в антифизиологической позе, чаще всего связанной с профессиональной деятельностью (шахтеры, шоферы, стоматологи, машинистки и т.д.); после неудачного поворота, броска или после сна. Боли могут начинаться после общего или местного переохлаждения, на фоне или сразу после инфекционного заболевания: гриппа, ангины, ОРЗ — и, наконец, в ответ на изменение погоды.
Обязателен расспрос о хронических соматических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, эндокринных заболеваниях. Важно выявление связи болей в спине с обострениями болезней висцеральных органов. Весьма существенны сведения о роли психических факторов, на которых, как правило, к сожалению, не фиксируют внимание ни врач, ни сам пациент. Боли могут появляться после эмоционального дистресса, на фоне тревоги, страха, паники, подавленного настроения. Роль психического фактора весьма велика в происхождении болевого синдрома любой локализации и любой нозологии, но даже четкая связь боли с состоянием психики не позволяет сразу расценить ее исключительно как психогенную. Так, психический фактор может лежать в основе дебюта или обострения сугубо органических вертеброгенных болей при остеохондрозе позвоночника. Он встречается в 10% у мужчин и в 25% у женщин и стоит на втором месте среди «провокаторов» обострения клинических проявлений остеохондроза позвоночника, после фактора микротравматизации. Очень часто психический фактор лежит в основе мышечного спазма в рамках миофасциального болевого синдрома или других мышечно-скелетных синдромов. Следует особо подчеркнуть, что весьма редко боль в спине может иметь «чисто» психогенный характер.
Тщательный опрос должен быть проведен для выявления бывших травм. В данном контексте для врача важны все травмы, даже перенесенные в детском возрасте. Для болей в спине существенна роль отдаленных последствий травмы, так называемая отставленная травма. Пациент, как правило, помнит лишь травмы, имевшие серьезные последствия. Для врача важны все травмы, какими бы незначительными они не были с точки зрения пациента. Вывихи и переломы конечностей всегда приводят к изменению двигательного стереотипа, который надолго, если не навсегда, остается с пациентом. Важны указания на ушибы не только в области спины и копчика, но и ягодиц, ног, рук, головы. Травмы и их последствия — важнейшие этиологические факторы формирования болей в спине. Иногда врачу помогает ориентироваться знание о профессиональной деятельности пациента и о его любимых видах спорта. Целый ряд профессий и видов спорта сопряжены с обязательной повышенной травматичностью (грузчики и шахтеры, хоккеисты и боксеры и т.д.).
