Ричард Фербер - Сон ребенка. Решение всех проблем
Изменения в любом случае требуют времени и определенной готовности действовать методом проб и ошибок. Ничего не меняйте сами, не посоветовавшись с лечащим врачом своего ребенка. С его помощью вы сможете добиться существенных улучшений.
Мозговая дисфункция и истинная неспособность к нормальному сну
Изредка ко мне приводят детей, которые плохо спят из-за сбоев определенных мозговых процессов, отвечающих за те или иные составляющие сна. У большинства имеются общие патологии, достаточно серьезные. Как правило, присутствует умственная отсталость. Может наблюдаться мышечная спастичность и эпилептиформные припадки, иногда слепота или глухота.
Если неврологическое расстройство сопровождается нарушением сна, необходимо очень тщательно перебрать все варианты. Например, у ребенка может быть любая проблема со сном из описанных в этой книге, никак не связанная с его состоянием и решаемая так же, как у любого другого ребенка. Родителям ребенка с неврологическими или сенсорными нарушениями особенно трудно проявлять твердость по ночам, формируя новые привычки и приучая к порядку. Но чтобы избавить малыша от нарушений сна, вам придется смириться с тем, что он немного поплачет, например при формировании новых ассоциаций с засыпанием (см. главу 4). Иначе не получится. Казалось бы, жестоко, но это в его же интересах. Действуйте еще более медленно и постепенно, чем в отношении совершенно здорового ребенка. Для начала хотя бы помогите ему научиться засыпать, когда вы не лежите рядом с ним, а просто находитесь в той же комнате. Проще скорректировать режим сна, что особенно важно для детей с дефектами зрения, которым суточное изменение освещенности не помогает отладить биоритмы (см. главы 9–12). Как я уже говорил, источником проблем со сном могут быть и лекарства. Наконец, некоторые неврологические отклонения сами по себе вызывают неспособность спать, поскольку системы мозга, отвечающие за сон, функционируют ненормально.
Когда ко мне приводят ребенка с неврологией, я сначала стараюсь выявить и скорректировать все, что не связано с нарушением мозговой деятельности: медикаментозное лечение, нежелательные ассоциации со сном, неадекватный режим. Чаще всего это приносит плоды, проблема со сном решается, несмотря на диагноз. Лишь исключив все прочие факторы, я прихожу к выводу, что плохой сон напрямую связан с дисфункцией мозга.
Шестилетняя Сара из-за мышечной дистрофии была прикована к кровати и лишь часть дня проводила в инвалидном кресле. Сара принимала одно лекарство – миорелаксант. Говорить она не могла, но по большей части понимала происходящее вокруг. Родители посвятили себя дочери. Их, однако, огорчало, что ночью Сара спит лишь около пяти часов, обычно с полуночи до пяти утра. Уложенная в постель раньше, она шумела, пока родители не приходили посидеть с ней или не брали ее в ту же комнату, где находились сами. Не помогли ни методы коррекции поведения, ни снотворные средства. Родителям было сказано, что эта проблема является следствием болезни Сары и ничего тут не поделаешь.
Познакомившись с Сарой, я выяснил, что вдобавок к короткому ночному сну она спит около четырех часов в течение дня. Она проводила много времени в кровати и, оставшись одна, часто засыпала и могла проспать до трех часов подряд. Главным образом это была привычка, а не седативный эффект миорелаксантов (хотя режим ее сна несколько изменился с временной отменой лекарства). Мне стало ясно, что у Сары нормальная потребность в сне, несмотря на неврологическое расстройство, просто слишком значительная часть ее суточного сна приходилась на дневное время.
Хотя проблема была многолетней, решить ее оказалось несложно. Я посоветовал родителям помогать ей весь день бодрствовать. Им следовало чаще перемещать ее из кровати в кресло, и первое время кто-то должен был почти постоянно находиться с ней рядом, следя, чтобы она не дремала. Кроме того, я изменил дозировку и время ежедневного приема лекарств. Поскольку Саре больше не давали так много спать днем, ее ночной сон удлинился. Через две недели она спала с девяти вечера до шести утра, а днем отдыхала не больше часа.
Несмотря на серьезное неврологическое расстройство Сары, не оно и не медикаментозное лечение вызывали проблему со сном (во всяком случае, напрямую), а режим дня. И решением оказалось не добавление еще одного лекарства, а нормализация режима.
У четырехлетнего Николаса из-за родовой травмы была задержка развития средней тяжести. Он всегда плохо спал, а в последнее время засыпал не раньше десяти вечера (но хотя бы достаточно быстро) и просыпался около четырех утра, после чего бодрствовал несколько часов, а то и весь остаток ночи. Проснувшись, он звал родителей, разбрасывал игрушки и бился головой о стену. В течение дня Николас иногда засыпал минут на 30, изредка на более долгий период. Родители искренне хотели воспитывать его дома, не отсылать в интернат, но каждую ночь подниматься вместе с ним было непосильным бременем, а поведение Николаса порой представляло опасность для него самого.
В начале лечения Николаса мы изменили все поведенческие факторы, которые смогли выявить, в том числе проведение родителями ритуала отхода ко сну и их отклик на его ночные пробуждения. Прошло несколько месяцев, но изменения к лучшему были крайне незначительными. Постепенно я был вынужден заключить, что коррекция поведения не даст результата и Николас действительно не способен спать сколько нужно. Другое возможное объяснение, казавшееся маловероятным, – ему и не нужно больше сна (однако и в этом случае следовало что-то предпринять, поскольку он не мог жить в семье, продолжая так мало спать).
В таких крайних случаях, когда я знаю о мозговой дисфункции и убежден, что именно отклонение повинно в расстройстве сна, я задумываюсь о медикаментозном лечении. Иногда дают эффект седативные препараты. По некоторым свидетельствам, таким детям, как Николас, помогает мелатонин (гормон, в норме вырабатывающийся в организме во время сна, также выпускается в виде биодобавки; см. главы 9 и 10). Насколько известно на данный момент, это относительно щадящее лекарство (пока его возможные побочные эффекты полностью не изучены, особенно при длительном приеме). Я, однако, особой пользы от него не наблюдал. Обычно приходится пользоваться более сильными средствами. Универсального лекарства для всех детей с такими проблемами, как у Николаса, не существует, и не все дети одинаково хорошо реагируют на одно и то же средство. Я всемерно стараюсь избежать назначения сильнодействующих препаратов, однако таким ребятишкам, как Николас, они действительно помогают легче засыпать и, главное, достаточно долго спать, чтобы они сами и их близкие могли нормально отдохнуть.
На лекарствах Николас стал спать с 21.30 до 6.00 – маловато для его возраста, но это было огромное улучшение, чрезвычайно облегчившее жизнь его родителей. Кроме того, как обычно бывает у детей с неврологическими нарушениями, у Николаса не наблюдалось остаточного действия лекарства по утрам, а педагоги отметили, что он стал более внимательным.
Подобные результаты свидетельствуют, что дети с такими отклонениями, как у Николаса, плохо спят не потому, что нуждаются в меньшей продолжительности сна. Любопытно, что они нередко сохраняют хороший сон на фоне долгосрочного приема лекарств, которые при лечении нормальных детей постепенно теряют эффективность и в конечном счете провоцируют новые проблемы со сном. В случаях, когда приходится назначать медикаментозное лечение, я продолжаю внимательно наблюдать за ребенком и через определенные промежутки времени снижаю дозу или вообще отменяю препарат, чтобы узнать, нужен ли он в дальнейшем.
Большинство таких лекарств отпускаются только по рецепту и должны приниматься под контролем врача. Судя по моему опыту, если детям с неврологическими отклонениями требуются медикаменты, чтобы спать, речь, как правило, идет о достаточно сильных средствах и серьезных дозировках. Если наблюдается улучшение от приема антигистаминных и прочих препаратов слабого действия, я не сомневаюсь, что того же эффекта можно достичь вообще без лекарств.
Если у вашего малыша неврологическое расстройство и плохой сон, вы можете обсудить с врачом медикаментозное лечение. Но прежде чем решиться давать ребенку сильнодействующие снотворные средства, все-таки попытайтесь найти другие причины нарушений сна и наладить его режим с помощью методов, предложенных в этой книге. Коррекция поведения помогла многим детям с неврологическими диагнозами. Возможно, и вашему ребенку ничего больше не потребуется.
Часть III
Проблемы режима и нарушения суточных ритмов
Глава 9
Распорядок дня и биоритмы
Нарушения сна у детей из-за неадекватного времени укладывания и подъема и в целом неудачного распорядка дня – обычное дело. Одни живут без режима, у других режим есть, но с ошибками, третьи физически не могут заснуть, когда родители хотят, чтобы они спали. Отсутствие стабильного распорядка нарушает ночной сон ребенка. Если он спит или ест когда придется, то может проснуться ни свет ни заря или бодрствовать до глубокой ночи. Привычка спать «не вовремя» мешает ребенку засыпать достаточно рано или просыпаться достаточно поздно, чтобы это было для вас удобно.
