Юрген Торвальд - Империя хирургов
Много лет я избегал поездок в Италию в разгаре лета. Первые дни июля 1888 года в Северной и Центральной Европе выдались особенно жаркими, а вечера душными перед ночной грозой. Вероятно, так же дела обстояли и на севере Италии, но я все же решился на это путешествие и десятого июля покинул Берлин.
По моему обыкновению, время с момента получения письма Гальмана до отъезда я употребил, чтобы перечитать все, что было написано о лечении паховой грыжи. В Берлине с его огромными научными библиотеками найти подобную информацию было проще простого. История ее лечения оказалась одной из самых мрачных и безотрадных летописей, какие только можно себе представить: она была куда печальнее истории лечения желчнокаменной болезни, подробности которой так занимали меня тридцать лет назад.
С грыжей человечество знакомо так же давно, как и с тщетными попытками избавиться от нее. На мумии фараона Рамзеса V (около 1557 г. до н. э.) был заметен грыжевой мешок в паховой области. Можно предположить, что фараон умер от его ущемления. На одной из финикийских статуй ваятель также отобразил двухстороннюю паховую грыжу с опоясывающим грубым бандажем. Попытки побороть ее при помощи грыжевых поясов и операций насчитывают уже три тысячи лет. Вавилоняне не знали против болезни другого средства, кроме настоенного на желчном пузыре волка вина. Древние индийцы, которые, по всей видимости, особенно часто страдали от грыжи, следовали заветам Сушруты и применяли для лечения подогретый коровий навоз. Грыжу лечили также кольцами, которые следовало носить на больших пальцах ноги. В тяжелых случаях индийцы прибегали к помощи ножа, которым пытались отрезать грыжевой мешок и прижечь рану добела раскаленным металлом. Зачастую эти варварские потуги приводили к смерти.
Китайцы в борьбе с недугом ограничились изобретением неудобных грыжевых поясов и с типичной, вписанной в национальных характер покорностью судьбе оставляли тяжело больных умирать. В дошедших до нас трудах Цельса впервые раскрываются представления врачей о природе и причинах возникновения грыжи. Там же содержатся точные сведения о возможностях хирургии тех дней. Цельс заблуждался, утверждая, что речь идет о разрыве брюшины, через который кишка «выпадает наружу» и упирается в кожу живота. Он сообщает о различных методах лечения, применявшихся древнеримскими врачами и хирургами: горячие ванны, попытки руками втолкнуть грыжу назад, тугие железные бандажи и даже надавливание грубой деревянной доской в течение нескольких месяцев. Последним из приведенных способов врачи добивались искусственных воспалений и нагноений в области паха, надеясь таким образом спровоцировать образование на этом месте рубцов, которые вполне могли бы увеличить упругость брюшной стенки. Эти надежды были тщетны, но идея искусственного шрамообразования преследовала врачей еще несколько столетий. В случаях крайней нужды и римские врачи обращались к помощи скальпеля. Если верить Цельсу, они рассекали брюшную стенку в месте нахождения грыжи и освобождали грыжевой мешок. Затем они надавливали на выступающую кишечную петлю, тем самым возвращая ее в брюшную полость, туго перевязывали вытянутую перитональную оболочку, оставляя снаружи пустой мешок, зашивали ее и ждали заживления раны. По-видимому, тогда была сделана прогрессивная попытка изолировать семенные протоки, т. е. не просто перевязать и рассечь их, а сохранить «мужественность». Но Цельс умалчивает о числе скончавшихся в результате болевого шока или воспаления брюшины.
В течение почти шестиста лет медицинские источники молчали о паховой грыже. В седьмом веке упоминания о ней встречаются у Павла Эгинского, знаменитого грека. Для медицины он памятен тем, что впервые за многие годы вернулся к проблеме лечения паховой грыжи. Однако это была крайне печальная слава: тысячу лет назад лечение паховой грыжи было неотделимо от жестокости, которая, как ни парадоксально, определяет его и сегодня. Павел Эгинский рассекал пах над грыжевым мешком, извлекал на поверхность семенные протоки, отрезал их вместе с яичками, вдавливал кишечную петлю назад, перевязывал мешок и обрезал его. Затем он набивал рану перевязочным материалом и посыпал перцем, чтобы добиться обильного образования рубцовой ткани. Но и это еще не все: он также сообщает о других методах, которые в наши дни кажутся непостижимыми. Если удавалось вытолкнуть кишку из грыжевого мешка, не делая разреза, вся брюшная область «прижигалась» раскаленным железом, иногда вплоть до тазовых костей с целью получить глубокие шрамы, способные удерживать внутренности в будущем. Однако же Павел Эгинский нигде не оговорился о достигнутых результатах.
Его пример определил сущность лечения паховой грыжи. Или того, что так называли. Амбруаз Паре (1510–1590) также видел причину образования грыжи в разрыве брюшины. Он также почти целый век прижигал, травил и резал внутренности своих несчастных жертв, а затем зашивал паховую область. От испанских хирургов он перенял метод «золотого шва», когда в основании грыжевого мешка делался небольшой надрез, и золотая проволока протягивалась между ним и семенным канальцем. Затем концы проволоки соединяли в надежде предотвратить возможный выход внутренностей в мешок. В действительности же это мешало кровоснабжению семенного канальца и приводило многочисленных пациентов к бесплодию, не защищая при этом от рецидивов грыжи. В итоге Паре вернулся к применению бандажа. Его отчаяние передалось всем врачам, занимающимся лечением грыж и умеющим анализировать факты. Грыжевый пояс стал лучшим и единственным лекарством, которое они могли прописать. На смену настоящим хирургам пришли народные – врачеватели грыж и шарлатаны. Беззастенчиво и безжалостно они обрушились на покинутых растерянными врачами больных. Пьер Франко, хирург, родившийся в 1500 году в Тюррье и обязанный своим образованием только лишь бродячим докторам, промышлявшим камнесечением, – исключение из правил. Он, позже научивший своей методе бернских хирургов, был первым и единственным человеком, отважившимся оперировать ущемленную грыжу, хотя этот случай считался безысходным. Вслепую, введенным под кожу в месте выхода грыжи щупом с закрепленным на нем ножом он расширял сухожильное кольцо, которое и было причиной ущемления грыжевого мешка и его содержимого. Если первый разрез был точным, то удавалось, как правило, и возвращение ущемленной кишечной петли в брюшную полость. И эта операция, разумеется, не гарантировала выздоровления. Насколько часто за таким вмешательством следовало по крайней мере заживление операционной раны, также остается загадкой. Франко также решился на большее. В случаях ущемления грыжи, когда делать операцию было слишком поздно, например когда уже развился некроз ущемленной кишки, он вырезал омертвевшую часть кишки, верхнюю – вшивал в брюшную стенку, нижняя же постепенно отмирала.
В технике он опередил свое время – но только в технике – поскольку болевой шок, инфекции, воспаление брюшины и септическая лихорадка убивали его пациентов во время или после операции. И все же он был одним из последних врачей, у которых была совесть. После него установилось засилье тех, кто вершил кровавую расправу прямо на ярмарках. К ним устремлялись толпы больных. Импровизированной штаб-квартирой шарлатанов стала Швейцария, где за счет популярности атлетических упражнений количество мучающихся грыжей выросло настолько, что даже в самой захолустной деревеньке могло быть полдесятка больных. Остальные врачеватели грыжи приходили из итальянской Норции, где это «искусство» передавалось из поколения в поколение внутри определенного рода, как и искусство «камнесечения» или ринопластики. Все они применяли зверскую процедуру, освоенную еще Павлом Эгинским, лишающую мужчин достоинства. Еще до того, как «излеченные от грыжи» могли понять, что с ними в действительности произошло, «врачи» исчезали. Не щадили они даже недужных маленьких детей.
В начале девятнадцатого столетия, когда лучи Просвещения озарили широкие массы, поток мошенников стал иссякать, и на передний план снова выступили образованные врачи. Но и они не очень хорошо представляли, как можно помочь пациентам. Позаимствованная у древних идея «повышенного шрамообразования» в паху снова стала внушать обманчивую надежду на спасение.
Открытие наркоза не спровоцировало появления нового хирургического метода лечения грыжи. Буйное процветание патологической анатомии уже в те годы развеяло заблуждение о природе грыжи, которую привыкли связывать с разрывом брюшины. Анатомы выяснили, что как раз таки из нее и образуется грыжевой мешок. Нуждающихся в хирургической помощи уже больше не сковывала боязнь воспаления, распространившаяся и укоренившаяся за века до появления антисептики.
С тех пор как по миру распространились асептика и антисептика, почти не оставив места страху перед перитонитом, хирурги совершенно в другом свете смогли посмотреть на проблему паховой грыжи. Поэтому в последние сто пятьдесят лет попыток найти метод ее лечения было сделано множество. Винченц Черни в Гейдельберге, Джон Вуд в Лондоне, Август Сочин в Базеле подхватили идею, восемь веков назад намеченную Цельсом. Они вскрывали брюшную стенку над грыжевым мешком, содержимое которого выходило в брюшную полость, аккуратно отделяли семенной каналец от мешка, перевязывали и экстирпировали последний. В завершение они зашивали паховый канал под грыжевыми воротами и туго стягивали сам пах. Были проведены сотни операций без осложнений и инфекций: но все их попытки предотвратить повторный выход однажды образовавшего грыжу участка кишечной петли имели мало успеха. Когда я предпринял поездку в Падую, никто уже не отваживался говорить о полном излечении. Честный хирург рекомендовал своим пациентам и после операции носить грыжевой бандаж – единственный способ избежать рецидивов. Если и можно было говорить об успехах в этой области хирургии, то это методы, облегчающие страдания, но не вылечивающие болезнь. Так – даже спустя тысячи лет – обстояло дело.
