Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Способствует тромбозу артерий травма - неэластичное сдав-ление для временного выключения кровотока, грубое придавливание к позвоночнику, костям таза и т. п. При необходимости временного взятия сосуда на держалку следует использовать ниппельные тонкие резиновые трубки либо специальные сосудистые зажимы, но не нити.
Опасна также электрокоагуляция мелких артериальных ветвей вблизи основного ствола.
Меры предупреждения тромбоза артерий вытекают из причин его возникновения, а так как ряд перечисленных оперативных приемов нередко выполняет ассистент, то ему здесь может принадлежать решающая роль. Если боковой сосуд перевязывает хирург, то ассистент должен предупредить смещение лигатуры вплотную к стенке основного ствола, подведя под перевязываемый сосуд диссектор и тем самым удерживая ее на должном расстоянии от магистрали до затягивания узла, особенно в глубине раны.
Тромбозы вен. Причины флеботромбозов, возникающих вследствие оперативного вмешательства, в основном те же, что и артериальных тромбозов, однако особенности строения стенки вены и венозного кровотока способствуют тромбообразованию в значительно большей мере. Дополнительными важными факторами формирования венозных тромбов являются исходное сдавление их просвета опухолевым или воспалительным инфильтратом, прорастание опухоли в стенку вены и воспаление венозной стенки. В этом случае можно говорить о тромбофлебите. Таким образом, помимо хирургической травмы, важнейшим фактором тромбообразования является хирургическая инфекция. Способствует этому также и операционная кровопотеря, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики. Опасность флеботромбозов не следует преуменьшать, так как именно они являются источником угрожающих жизни эмболии.
Все меры по профилактике артериальных тромбозов, приведенные выше, в полном объеме, но значительно более скрупулезно должны выполняться ассистентом при работе на ветвях магистральных вен. Разрывы мелких второстепенных вен, кровотечение из которых прекращается спонтанно либо после непродолжительного прижатия их марлевой салфеткой, могут привести к образованию продолженных тромбов, распространяющихся на более крупные ветви. Особенно опасно это в зоне венозных сплетений в области малого таза. Все хирургические действия в этой зоне надо производить особенно тщательно и осторожно, избегая разрыва даже мелких вен. Задача ассистента заключается в обеспечении хирургу возможности своевременно увидеть и перевязать сосуды в пересекаемых тканях, для чего он должен использовать глубокие зеркала и хорошо отклонять в сторону от них мобилизуемые органы и разделяемые ткани, постоянно осушая при этом операционное поле.
Другим методом профилактики тромбозов вен является защита забрюшинной клетчатки, особенно тазовой, от вторичного инфицирования. Меры такой защиты, а также меры по предупреждению операционной кровопотери приведены в соответствующих разделах данной главы.
Очень опасным является восходящий септический тромбофлебит ветвей воротной вены, распространяющийся на основной ствол (пилефлебит). Его источником большей частью служат воспалительные процессы в области кишечника и червеобразного отростка, осложняющиеся тромбофлебитом мелких брыжеечных вен. Заметив эти изменения, сопровождающиеся утолщением вены и паравазальным отеком, ассистент должен немедленно указать на них хирургу для перевязки и пересечения пораженной зоны нейтральнее видимых патологических изменений. Ни в коем случае нельзя накладывать зажимы на измененный участок вены, массировать брыжейку при ощупывании вены и т.д. При резекции кишки в связи с флегмоной, инфарктом, ди верти кул итом и даже при аппендэк-томии при остром аппендиците ассистент должен показывать хирургу брыжеечные сосуды "на просвет", чтобы не оставлять неудаленные участки тромбированных брыжеечных вен. Просвет пересекаемой вены должен быть свободным от тромбов.
Эмболии. Меры по профилактике послеоперационных артериальных эмболии при абдоминальных вмешательствах сводятся к предупреждению образования пристеночных тромбов в магистральных сосудах. Профилактика артериальных эмболии, источником которых являются тромботические массы, уже имеющиеся в аорте или в ушке левого предсердия, либо в аневризме сердца или аорты, по-видимому, сегодня практически невозможна. Однако следует считать хирургическим правилом отказ от настойчивой пальпации аневризмы аорты или подвздошных сосудов, а также самой аорты при атеросклеро-тических ее изменениях в ходе любой абдоминальной операции.
Интра- и послеоперационные эмболии, источником которых явились вены, наблюдаются значительно чаще и нередко таят значительную опасность. По характеру эмбола различают клеточную, жировую, воздушную и тромбоэмболию. Меры их профилактики различны в связи с разным происхождением.
Источником клеточной эмболии чаще всего являются злокачественные новообразования, а последствиями - развитие метастазов опухоли в легких, в печени, реже в органах, связанных с большим кругом кровообращения. Мерой профилактики такой эмболии служит соблюдение принципов абла-стики при онкологических операциях.
Источником жировой эмболии чаще всего является жировая ткань костного мозга при переломах и особенно при интрамедуллярном остеосинтезе длинных трубчатых костей. Однако жировая эмболия может иметь место при любых, в том числе абдоминальных, операциях. Последствия жировой эмболии - ателектазы и пневмонии, хотя она может и не иметь клинических последствий. Причина жировой эмболии при абдоминальных операциях - попадание свободного внеклеточного жира в зияющие просветы вен. Это имеет место при тупом разделении жировой клетчатки и несвоевременном гемостазе. Меры профилактики вытекают из механизма данного осложнения.
Воздушная эмболия при операциях на органах брюшной полости является редкостью в связи с положительным давлением в системе нижней полой вены. Тем не менее ее возможность полностью не исключается. Наиболее вероятным источником воздушной эмболии является попадание в вены воздуха, нагнетаемого шприцем, аппаратом для наложения пневмоперитонеума и при возникновении "эффекта насоса", особенно в области малого таза. Мерами профилактики служат проверка наличия крови в шприце при выполнении местной анестезии, освобождение шприца или системы от воздуха до начала любых инъекций; предупреждение "эффекта насоса" при осушении узких и замкнутых полостей, отказ от применения перекиси водорода для дезинфекции или гемостаза в таких полостях. Небольшие количества воздуха, попавшие в вену, могут не иметь последствий, умеренные - могут привести к воздушной эмболии сосудов головного мозга и ишемическим нарушениям, значительные -блокируют правое предсердие.
Тромбоэмболия, источником которой являются так называемые эмбологенные венозные тромбы, приводит к эмболии легочной артерии, часто с летальным исходом. Локализация этих тромбов при патологических процессах в брюшной полости, как правило,- венозные сплетения малого таза, однако не исключаются отрыв и миграция эмбологенных тромбов из бедренных, подвздошных и нижней полой вен.
Меры по профилактике тромбоэмболии сводятся к профилактике венозных тромбозов и тромбофлебитов в сочетании с основными мерами предупреждения воздушной и жировой эмболии.
Миграция инфицированных мелких тромбов может служить причиной сепсиса (профилактические меры приведены при описании методов предупреждения генерализации хирургической инфекции в данной главе).
4.11. ОСТАВЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
Практически любая операция на органах брюшной полости или на брюшной стенке сопровождается временным или постоянным оставлением инородных тел в органах и тканях. К таким преднамеренно оставляемым рассасывающимся и нерассасывающимся инородным телам относятся нити (хирургический шовный материал), металлические скобки сшивающих аппаратов, тканевые протезы, различного рода дренажи. Это неизбежное зло является для сегодняшнего уровня хирургии закономерным, хотя и приводит иногда к серьезным осложнениям. В то же время любое непреднамеренное оставление инородных тел при операции, независимо от последствий, традиционно рассматривается в хирургии как чрезвычайное происшествие. Даже зависящие от явных дефектов хирургической техники и тактики тяжелые осложнения с летальным исходом (например, перитонит в связи с несостоятельностью швов анастомоза при ошибочном определении границы резекции нежизнеспособной кишки) при оценке работы хирургической бригады не ставятся в один ряд с оставлением инородного тела, не сопровождающимся осложнениями. Между тем иногда невозможно провести четкую границу между преднамеренным и непреднамеренным оставлением инородного тела, Так, например, чрезмерно длинные концы нитей хирургического узла ("усы"), строго говоря, можно отнести к непреднамеренно оставленному инородному телу, так как данная их длина не вызвана необходимостью. Широко применявшееся ранее и, по-видимому, применяемое и сейчас засыпание в брюшную полость сухого порошка антибиотиков иногда ведет к образованию свободно лежащих конкрементов из кристаллов этого препарата. В том и другом случае никому не приходит в голову предъявить хирургу сколько-нибудь серьезный упрек. В то же время оставшийся в брюшной полости небольшой обломок тонкой хирургической иглы, который хирургу не удалось найти, хотя он и предпринял к этому все доступные ему меры, обломок, не причиняющий больному никакого вреда, но случайно обнаруженный впоследствии при рентгенологическом исследовании, может послужить основанием для серьезного обвинения.
