Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
- натяжение сшиваемых тканей практически всегда ведет к прорезыванию швов; степень нагрузки на каждый шов и опасность его прорезывания, при необходимости наложения швов в условиях натяжения, можно уменьшить, накладывая частые узловые швы; при затягивании таких швов хирургом ассистент сближает сшиваемые ткани или органы; целесообразно также осуществлять сближение потягиванием за все наложенные, но не завязанные швы и подавать их хирургу для завязывания по одному; увеличить прочность шва в условиях натяжения можно также, захватывая в него более прочные соседние ткани, в том числе рубцовые; при трудностях наложения шва на рвущуюся тонкую брюшину передней брюшной стенки можно захватывать в шов апоневроз, мышцы; для этого ассистент должен хорошо оттянуть подкожную жировую клетчатку крючками;
- прорезывающий узел; прорезывание тканей самим узлом возникает при слишком тугом затягивании первого его витка;
- "врезание" узла в ткань; завязывая узлы, ассистент должен дозировать свои усилия, сообразуя их с толщиной нити и прочностью тканей;
- слабо завязанный узел не обеспечивает должного прилегания тканей; обычно при натяжении сшиваемых тканей возникают трудности в удержании первого узла от его развязывания расходящимися в стороны тканями; если такой узел завязывает хирург, то ассистент должен зафиксировать первый узел анатомическим пинцетом до завязывания второго узла и осторожно убрать пинцет при его затягивании, при этом надо не нарушить целость нити;
- развязывающийся узел; узел может развязываться, если он недотянут и не обеспечивает необходимого трения; если концы нитей срезаны слишком коротко и они при возникновении нагрузки выскальзывают из-под петли; если сформирован "скользящий" узел, при котором один конец нити свободно выскальзывает из петель; нередко развязываются узлы из набухающего и ослизняющегося материала (кетгут); такие нити нельзя обрезать близко к узлу;
- неравномерно затянутые стежки непрерывного шва приводят к его негерметичности. Непрерывный шов особенно опасен еще и потому, что нарушение целости нити в каком-либо одном участке ведет к ослаблению и негерметичности линии шва на всем протяжении. Роль ассистента при наложении непрерывного шва очень велика. Опасно также из-за угрозы развязывания узла коротко обрезать концы непрерывного шва.
Одним из видов несостоятельности швов является соскальзывание лигатур с тонких трубчатых органов, выводных протоков и кровеносных сосудов. Нередко возникновению такого осложнения способствует повышение давления как в протоках, так и в кровеносных сосудах, развивающееся уже в раннем послеоперационном периоде. Предупреждают такое осложнение правильное завязывание узлов, наложение лигатур на необходимом расстоянии от пересеченных концов протока или сосуда, выбор лигатуры необходимого диаметра, памятуя, что слишком толстая нить не обеспечивает должной степени сдавления перевязываемого тонкого пучка тканей и он может выскользнуть из хорошо затянутого узла. Предупреждает такую опасность и наложение "прошивных" лигатур, особенно при широком просвете сосуда или протока.
Определяя должную степень натяжения швов и узлов, ассистенту следует всегда иметь в виду, что после завершения операции механическая нагрузка на эти швы увеличивается вследствие изменения положения как самих органов, так и тела больного, вследствие восстановления моторики и иных видов жизнедеятельности сшиваемых органов, переполнения полых органов содержимым разного характера, вследствие восстановления мышечной тяги по завершении миорелаксации и т. д. Если уверенно рассчитывать на непосредственную прочность швов в таких условиях не приходится, то предпринимают дополнительные меры их подстраховки путем фиксации сшитых тканей и органов к окружающим тканям или к иным способам их укрепления.
43. Основные механические причины несостоятельности и негерметичности швов.
а-непрочная или разволоченная нить; 6-слабый шов, наложенный на прочные ткани; в-толстой шов, наложенный на тонкие ткани; г - несоответствие толщины нити диаметру иглы, влекущее за собой образование широкого лигатурного канала в ригидных тканях; л -нарушение питания тканей при сильно затянутом шве, наложенном далеко от края; е-прорезывание сильно затянутого шва. наложенного слишком близко к краю раны; ж - скользящий узел, ведущий к развязыванию шва; з - узел на нити, приводящий к образованию широкого лигатурного канала; и - плохо затянутый непрерывный шов; к - редкие стежки непрерывного шва; л-редкие узловые швы; м - натяжение сшиваемых тканей.
4.8. ОБРАЗОВАНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ И СПАЕК
Преходящее и не принимающее характера патологического процесса воспаление сопутствует любому хирургическому вмешательству. Воспалительные инфильтраты как осложнение операции возникают либо вследствие хирургической инфекции, либо в результате операционной травмы. Меры профилактики инфекции, а также повреждения органов и тканей, приведенные выше, являются, в свою очередь, мерами, предупреждающими развитие воспалительных инфильтратов. Другим условием образования инфильтратов является недостаточная санация брюшной полости в случае исходного ее загрязнения либо при скоплениях неудаленного экссудата. Вызывают образование инфильтратов инородные тела, в том числе шовный материал. Обеспечение хирургу условий для тщательной санации брюшной полости и соблюдение всех элементов асептического выполнения операции являются задачей ассистента по предупреждению развития инфильтратов. Следует отметить, что склонность к образованию инфильтратов различна у разных людей; это связано с индивидуальными особенностями реактивности их организма.
Также является индивидуальной тенденция к развитию внутрибрюшинных спаек после операции. Тем не менее существуют общеизвестные причины, которые могут привести к образованию послеоперационных спаек у предрасположенных к этому людей. В основном к развитию спаек после воспалительного процесса приводят те же причины, которые влекут за собой само воспаление. Этим определяются в целом и меры по профилактике спаечного процесса. Специфическими причинами образования спаек считают:
- асептическое воспаление серозного покрова;
- попадание в брюшную полость талька с перчаток;
- попадание на серозные оболочки йода и йодсодержащих препаратов;
- высыхание серозного покрова эвентрированных в ходе операции органов (как уже говорилось, ассистент должен обязательно укрыть извлеченные из брюшной полости петли кишечника теплыми влажными салфетками или операционным бельем);
- механическое повреждение серозного покрова, в том числе и микротравмы, ведущие к слущиванию мезотелия (в связи с этим обращение с серозным покровом должно быть предельно осторожным);
- засыпание в брюшную полость сухих антибиотиков. Насильственное удаление с поверхности органов плотно
лежащих фибринозных налетов при перитоните также способствует последующему формированию сращений. К такому мероприятию прибегать при санации брюшной полости не следует. Знание этих причин необходимо для грамотного ассистирования.
4.9. ИНТОКСИКАЦИЯ
Не будем рассматривать интоксикацию, зависящую от характера самого патологического процесса и уже существующую к моменту операции, часто направленной на ее устранение. Остановимся на интоксикации, возникающей вследствие оперативного вмешательства, и на задачах ассистента по ее предупреждению. При этом будем понимать здесь под весьма общим термином "интоксикация" только комплекс разнообразных неблагоприятных последствий проникновения в кровеносное и лимфатическое русло бактерий и их токсинов, а также продуктов тканевого распада, возникающих именно в результате хирургических манипуляций. Не будем рассматривать и их патогенетические механизмы, часто принципиально различные. Не будем также касаться таких видов интоксикации, которые неизбежно связаны с особенностями данного оперативного вмешательства (например, после наложения прямого портока-вального шунта) либо с характером анестезиологического пособия.
Определив таким образом интоксикацию, остановимся на непосредственных ее причинах. Эти причины можно разделить на 2 группы - связанные с наличием локализованного источника интоксикации и связанные с формированием нового источника интоксикации.
Интоксикация при наличии локализованного ее источника возникает при разрушении защитных барьеров и создании условий для генерализации процесса. Такими условиями являются:
- открытые зияющие просветы сосудов, особенно венозных сплетений, крупных и внутриорганных вен;
- восстановление кровотока в неповрежденных сосудах в результате отрыва тромбов или устранения механического их сдавления (разрушение защитного барьера локализованных гнойников; устранение заворота кишки со сдавленней брыжеечных сосудов);
