Александр Кириенко - Хирургические болезни
1. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?
2. В чем причина развития осложнения?
3. Связано ли это осложнение с ошибками, допущенными хирургом во время операции?
4. Нужно ли больного повторно оперировать?
5. Если да, то каков должен быть объем хирургического вмешательства?
Задача 174
У больного, 55 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в брюшной полости около 700 мл серозно-геморрагического выпота с примесью фибрина, наложения фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. Тонкая кишка эктазирована до диаметра
4 см, не перистальтирует, на расстоянии 1,5 м от связки Трейца обнаружен участок кишки длиной 50 см черно-багрового цвета, пульсация краевых артерий брыжейки в этой зоне не определяется, брыжеечные вены тромбированы.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Каков должен быть оптимальный объем оперативного вмешательства?
3. Следует ли назначить больному после операции какое-либо специфическое лечение?
Задача 175
Больная, 40 лет, оперирована через 1,5 сут от начала заболевания срединным лапаротомным доступом. При ревизии брюшной полости установлено, что в нижнем этаже брюшной полости имеются гиперемия и отек брюшины с наложениями пленок фибрина, гнойный перитонеальный экссудат в количестве 400 мл. Тонкая кишка диаметром 3 см, перистальтика сохранена. Червеобразный отросток утолщен, напряжен, темно-багрового цвета с перфорационным отверстием, из которого поступает гной.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Укажите дальнейшую последовательность действий хирурга.
3. Есть ли необходимость лапаростомии для этапной санации брюшной полости?
Ситуационные задачи по теме «Грыжи брюшной стенки»
Задача 176
Во время диспансеризации у пациентки, 48 лет, в области пупка обнаружено выпячивание округлой формы диаметром 5 см. Выпячивание малоболезненное, эластической консистенции, не вправляется в брюшную полость, при перкуссии над ним определяется притупление. Кашлевой толчок положительный. Размеры выпячивания существенно не меняются при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Выпячивание возникло около 5 лет назад, постепенно увеличивается. Периодически беспокоят боли в области пупка ноющего характера, особенно после физической нагрузки. Температура тела — 36,6 °С, лейкоциты крови — 5,1х109/л.
1. Каков ваш диагноз?
2. Какие методы диагностики необходимы в данном случае?
3. Определите тактику лечения.
Задача 177
У пациентки, 50 лет, 2 ч назад внезапно после подъема тяжести появились сильные боли в области пупочной грыжи, существующей около 4 лет, грыжа внезапно перестала вправляться. При осмотре в области пупка имеется болезненное выпячивание размером 5x5x7 см, которое не вправляется в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Температура тела — 36,7 °С, лейкоциты крови — 6,2х109/л.
1. Каков ваш диагноз?
2. Какой должна быть тактика лечения?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Задача 178
У пациента, 31 год, в паховой области справа выше пупартовой связки определяется выпячивание овальной формы размером 5x3x3 см, при пальпации мягкоэластической консистенции, малоболезненное, перкуторно над ним — тимпанит. Семенной канатик утолщен, пальпируется медиально от выпячивания. Наружное паховое отверстие расширено до 3 см в диаметре. Образование вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении. Температура тела — 36,6 °С, лейкоциты крови — 5,1х109/л.
1. Каков ваш диагноз?
2. Какой должна быть тактика лечения?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Задача 179
У пациента, 20 лет, 2 ч назад во время занятий спортом появилась сильная боль в правой паховой области. До этого в течение года беспокоили ноющие боли в этой зоне, особенно после физической нагрузки. К врачу не обращался. При осмотре в правой паховой области выше пупартовой связки пальпируется болезненное образование размером 4x3x3 см, овальной формы, тугоэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Температура тела — 36,9 °С. Лейкоциты крови — 7,2х109/л.
1. Каков ваш диагноз?
2. Каким должно быть лечение?
3. Какими осложнениями угрожает это состояние?
Задача 180
У больной, 72 года, 10 ч назад во время приступа кашля появились сильные боли в правой паховой области. Ранее в течение нескольких месяцев беспокоили ноющие боли в этой зоне, к врачу не обращалась. При осмотре состояние средней тяжести, живот умеренно вздут, болезненный в нижних отделах больше справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Ниже паховой связки пальпируется болезненное образование диаметром 4 см, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Температура тела — 37,7 °С, лейкоциты крови — 10,3х109/л.
1. Каков ваш диагноз?
2. Какими осложнениями чревато это состояние?
3. Какой должна быть тактика лечения?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Задача 181
Пациент, 46 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в подвздошной и паховой областях справа, тошноту. Около 4 лет страдает правосторонней паховой грыжей, от предлагаемой операции воздерживался. Боли по всему животу появились 15 ч назад, постелен] усиливались и локализовались в указанных областях. При осмотр состояние больного средней тяжести, живот болезненный в прав< подвздошной области и над лобком. Там же положительный симптс Щеткина—Блюмберга. В правой паховой области выше пупартов< связки определяется опухолевидное образование размером 6x4x3 с болезненное при пальпации. Оно не вправляется в брюшную полос! над ним определяется кашлевой толчок. Температура тела — 37,7 ° Лейкоциты 11,0х109/л.
1. Каков ваш диагноз?
2. Какой должна быть тактика лечения?
Задача 182
Больной, 67 лет, доставлен в больницу с диагнозом «углубленная паховая грыжа слева». Ущемление произошло 1,5 ч назад Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, аденома предстательной железы. При осмотре в приемном отделении грыжа самостоятельно вправилась, боли прошли.
1. Какой должна быть тактика лечения?
2. Укажите особенности обследования и лечения больного, связанные с наличием сопутствующих заболеваний.
Задача 183
У больного, 43 года, определяется грыжевое выпячивание в пр вой подвздошной области в зоне послеоперационного рубца пос. аппендэктомии, произведенной 2 года назад. Грыжевое выпячивание размером 18x12x8 см, умеренно болезненное, овальной форм] частично вправляется в брюшную полость, грыжевые ворота 10x6 см. Над грыжевым выпячиванием перкуторно тимпанит, CHI птом кашлевого толчка положительный. В анамнезе дважды явлен? ущемления грыжи.
1. Каков ваш диагноз?
2. Какой должна быть лечебная тактика?
3. Предложите способ пластики брюшной стенки наиболее приемлемый для данного больного.
Задача 184
Больной, 72 года, оперирован через 6 ч после ущемления паховой мошоночной грыжи. Во время экстренной операции в грыжевс мешке обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечен?
ущемляющего кольца петли кишечника приняли розовую окраску, пульсация сосудов брыжейки стала определяться, возобновилась перистальтика. Петли кишечника признаны жизнеспособными и вправлены в брюшную полость. Выполнены грыжесечение, пластика пахового канала по Бассини.
Через сутки после операции состояние больного ухудшилось, беспокоят боли в животе. Гипертермия до 37,6 °С, пульс 120 в минуту. Язык сухой, обложен буроватым налетом. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах живота, там же определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
1. В чем, по вашему мнению, причина ухудшения состояния больного после экстренного грыжесечения?
2. Были ли допущены ошибки в проведении операции? Если да, то в чем они заключались?
3. Какова должна быть тактика дальнейшего лечения?
Задача 185
У больной, 65 лет, 3 дня назад появились сильные боли в области пупочной грыжи, существовавшей ранее около 6 лет. При поступлении состояние тяжелое. Живот вздут, резко болезненный в области грыжи, грыжевое выпячивание размером 12x10x8 см, болезненное, не вправляется в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Над брюшной полостью выслушивается «шум плеска», перитонеальных симптомов нет. Кожа над грыжей гиперемирована, инфильтрирована. Температура тела — 38,1 "С, лейкоциты крови — 17,0х109/л.
