Александр Кириенко - Хирургические болезни
3. Какими способами можно добиться остановки кровотечения?
Ситуационные задачи по теме «Острая кишечная непроходимость»
Задача 157
Женщина, 40 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.
Объективно: состояние средней тяжести, пульс 110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот асимметричен, умеренно болезненный. Над выбухающим отделом определяется высокий тимпанит, при сукуссии над ним выслушивается «шум плеска». Перистальтика кишечника усилена, резонирующая. Перитонеальные симптомы отрицательны. При обзорной рентгеноскопии живота выявлены множественные тонкокишечные уровни.
1. Каков наиболее вероятный диагноз?
2. Чем объясняется «шум плеска», определяемый при сукуссии?
3. Какие расстройства гомеостаза, имеющиеся у пациентки, нужно корригировать?
4. Нужна ли больной операция?
5. Если вы решите больную оперировать, как долго следует проводить предоперационную подготовку?
Задача 158
Больная, 68 лет, поступила в больницу с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, вздутие живота.
Указанные симптомы появились 3 дня назад. Последние 2 года беспокоит запор, регулярно принимает слабительные.
Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 92 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации живот мягкий, болезненный в правой половине. Перкуторно: тимпанит во всех отделах. Аускультативно перистальтика ослаблена, но временами усилена, определяется «шум плеска». Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном исследовании ампула пустая.
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Какое исследование необходимо провести больной в первую очередь?
3. С помощью какого метода можно уточнить диагноз?
4. В чем должны заключаться первоочередные лечебные мероприятия?
Задача 159 (Продолжение задачи 158)
После инфузионной терапии состояние больной несколько улучшилось. Во время сифонной клизмы отошли газы, незначительное количество каловых масс. Выполнена колоноскопия, выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки.
1. Нужно ли оперировать больную?
2. Если да, то когда, под каким обезболиванием, каким доступом?
3. Какие возможные варианты оперативного вмешательства в зависимости от операционных находок возможны?
Задача 160
В приемное отделение доставлен больной, 56 лет, с жалобами на боли в животе, тошноту и рвоту, наличие болезненного выпячивания в правой паховой области. Страдает паховой грыжей в течение 5 лет, раньше она легко вправлялась в брюшную полость в положении лежа. От предлагаемой операции отказывался. Боли в области выпячивания и в животе возникли после подъема тяжести примерно 12 ч назад, вначале они носили постоянный характер, вскоре стали схваткообразными.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 106 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании. При пальпации живот умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Перистальтика сохранена, временами усилена. Определяется «шум плеска». В правой паховой области определяется выпячивание размером 8x6x4 см, плотной консистенции, болезненное при пальпации. Перкуторно над ним тупой звук, кашлевои толчок не определяется. Анализ крови: НЬ — 160 г/л; лейкоциты — 14х109/л; Ht — 49%. При рентгенографии брюшной полости определяются тонкокишечные уровни.
1. Есть ли у больного признаки острой кишечной непроходимости?
2. Если да, то какие?
3. Существует ли причинная связь между ущемлением паховой грыжи и кишечной непроходимостью?
4. Как вы думаете, сохранена ли жизнеспособность ущемленной кишки?
5. Нуждается ли больной в проведении консервативной терапии?
6. Если да, то каких и в течение какого времени?
7. Нужно ли больного оперировать?
8. Если да, то каков должен быть объем оперативного вмешательства?
Задача 161
Больной Е., 19 лет, в течение всего дня без приема пищи работал на стройке, а вечером, когда вернулся домой, обильно поужинал. Ночью проснулся от внезапных сильных болей в животе, больше в области пупка. Вскоре возникла рвота, которая не приносила облегчения.
При осмотре в приемном отделении через 6 ч с момента заболевания пациент беспокоен, стонет. АД 90/70 мм рт.ст. Пульс 124 в минуту. Язык сухой. Живот вздут, асимметричный, при пальпации мягкий, выслушивается усиленная резонирующая перистальтика кишечника, определяется «шум плеска». При ректальном исследовании в прямой кишке следы каловых масс, нависания и болезненности передней стенки прямой кишки нет.
В анализе крови: НЬ — 140 г/л; лейкоциты — 8х109/л. Больному выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой обнаружены уровни жидкости в тонкой кишке.
После введения спазмолитиков боли стихли, больной стал спокойнее. Пульс 110 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Во время сифонной клизмы отошли газы и каловые массы. Сохраняется небольшое вздутие живота, по-прежнему определяется «шум плеска».
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Какова причина развившегося патологического состояния?
3. Можно ли сказать, что лечение было эффективным?
4. Показана или нет больному в описываемой ситуации экстренная операция?
Задача 162 (Продолжение задачи 161)
Больному в экстренном порядке под наркозом вы выполнили срединную лапаротомию. При ревизии обнаружили следующее. В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического экссудата. Петля тонкой кишки завернута на 720°. На этом участке кишка багрово-синюшной окраски, не перистальтирует. Вышерасположенные отделы кишечника дилатированы до 5 см в диаметре, содержат жидкость и газ. Дистальные петли кишки в спавшемся состоянии. После раскручивания заворота кишка порозовела, но перистальтика отсутствует, пульсация сосудов брыжейки сомнительна. В области странгуляционных борозд кишка сохраняет синюшную окраску.
1. Что можно предпринять для уточнения жизнеспособности участка кишки?
2. Какими должны быть ваши дальнейшие мероприятия в зависимости от состояния кишечника?
3. Нужно ли что-то предпринять с содержимым приводящего отдела кишки?
Задача 163
Больная, 53 года, поступила в клинику с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, отсутствие стула в течение 4 дней, слабость и головокружение. Считает себя больной около года, беспокоили ноющие боли в животе, запор. Больная похудела за это время на 12 кг, появились общая слабость и быстрая утомляемость.
При осмотре состояние средней тяжести, пульс 96 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий. В правой подвздошной области определяется плотная бугристая опухоль размером 10x6x8 см. Перистальтика сохранена, периодически усилена. Определяется «шум плеска». Опухоль умеренно подвижная, слегка болезненна. Анализ крови: НЬ, — 50 г/л, эритроциты — 3,2х1012/л, лейкоциты — 7,8х109/л, СОЭ — 31 мм. При рентгенографии брюшной полости выявлены тонкокишечные уровни жидкости.
1. Чем скорее всего обусловлены признаки кишечной непроходимости?
2. В чем должны заключаться консервативные мероприятия?
3. Какими методами следует воспользоваться для уточнения диагноза и определения лечебной тактики?
4. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в данном случае в зависимости от стадии основного заболевания?
Задача 164
Больной, 60 лет, обратился в приемное отделение больницы с жалобами на схваткообразные боли в животе, отсутствие стула в течение 5 дней. Периодическое вздутие, рези в животе и урчание, запор по 3–4 дня отмечает в течение последних полутора лет. Иногда запор сменяется поносом. За последние полгода участились и усилились боли в животе, однажды обнаружил примесь крови в каловых массах.
Общее состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 80 в минуту. Язык влажный, обложен бурым налетом. Живот умеренно вздут, незначительно болезненный в правой половине, асцита нет, печень не увеличена. В положении на правом боку нечетко пальпируется слегка болезненное уплотнение без четких границ в области нисходящей кишки. «Шум плеска» не определяется. При рентгенологическом исследовании определяется раздутая газами правая половина ободочной кишки, уровней жидкости нет.
