Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, сохраняющаяся (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;
б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);
в) pH крови пуповины <7,0 или дефицит оснований [-12] ммоль/л или более;
г) если pH пуповинной крови не определялся, pH артериальной крови <7,0 или ВЕ< [-12] ммоль/л, лактат >2,5 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).
4. Оценка <9 баллов по шкале комы Глазго, модифицированной для новорожденных (шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)
5. Проявления среднетяжелой или тяжелой неонатальной энцефалопатии (оценка по Sarnat II, III степени).
Пассивная терапевтическая гипотермия не может быть начата при наличии критериев исключения.
Критерии исключения:
• Ребенок менее 35 недель гестации;
• Множественные пороки развития, несовместимые с жизнью и не подлежащие хирургической коррекции.
Вопрос применения у новорожденного пассивной терапевтической системной гипотермии решается совместно с родителями ребенка при условии их полного информирования. При настоянии родителей на переводе ребенка в учреждение более высокого уровня оказания помощи, вопрос решается консилиумом с учетом интересов ребенка. Транспортировка ребенка в агонирующем состоянии не является целесообразной.
Если вы считаете, что новорожденный ребенок отвечает критериям для включения его в группу охлаждения, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом ОРИТН до начала охлаждения. Если в результате обсуждения вы приняли решение о необходимости гипотермии, и ребенку в ближайшее время будет предоставлено место в ОРИТН, пожалуйста, следуйте положениям нижеследующего руководства.
Начало пассивной терапевтической гипотермии
1. Если решение принято, охлаждение должно начаться как можно раньше (в пределах первых 6 часов от рождения).
2. Дайте родителям прочитать информационное письмо, обсудите с ними преимущества охлаждения и подпишите информированное согласие на применение гипотермии.
3. Начните пассивное охлаждение.
4. Положите ребенка на реанимационный столик с выключенным источником лучистого тепла. Не используйте инкубаторы. Дети, перенесшие тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию, имеют слабый температурный контроль и склонны к развитию гипертермии. Надо обратить особое внимание на то, чтобы избежать повышения температуры тела >37,0 °C, что может увеличить существующее повреждение головного мозга.
• Не одевайте ребенка.
Таблица 3.1
Алгоритм проведения пассивной системной гипотермии• Держите одноразовый подгузник открытым.
5. Осуществляйте кардиопульмональный мониторинг.
6. Если прибытие транспортной бригады ожидается более чем через 6 часов после рождения и аксиллярная температура после 1 часа пассивного охлаждения все еще >35,0 °C, начните охлаждение в соответствии с алгоритмом. Целью является достижение заданной температуры (33,0-34,0 °C) в течение 1 часа (табл. 3.1)
Используйте холодные пакеты, хранящиеся при температуре 4–8 °C. Никогда не применяйте замороженные пакеты.
7. Всегда используйте холодные пакеты в обертке из хлопчатобумажной ткани.
8. Контролируйте подмышечную температуру каждые 15 минут.
9. Если подмышечная температура снижается <33,5 °C, убирайте охлаждающие пакеты. Если в течение 15 минут температура будет продолжать снижаться, включить источник лучистого тепла в ручном режиме, постепенно регулируя мощность источника для поддержания ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-34,0 °C.
10. Обеспечьте адекватное лечение недостаточности дыхания и кровообращения.
11. Если проводится ИВЛ, то влажность и температуру дыхательной смеси поддерживают на обычных значениях.
12. Вся документация, уход и лечение должны быть такими, как у любого ребенка, перенесшего тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию, ожидающего транспортировки в ОРИТН.
13. Переводите детей в ОРИТН как можно раньше.
14. Транспортная бригада должна использовать все необходимое оборудование, чтобы продолжить процесс охлаждения при транспортировке.
15. Для дополнительной информации по охлаждению, пожалуйста, прочитайте весь протокол.Часть 2. Руководство для транспортной бригады
Помимо охлаждения другие виды лечения выполняются в соответствии
с существующими стандартами.
Как только поступил вызов к больному, обсудите с врачом, который сделал вызов, критерии и наличие условий для охлаждения ребенка. Как только решение охлаждать ребенка принято, врач, сделавший вызов, начинает охлаждение с использованием надлежащего оборудования. Чем раньше начато охлаждение, тем лучше будет результат.
Специальное оборудование:
• четыре холодных пакета в сумке-холодильнике (4–8 °C);
• два резервных замороженных пакета в сумке-холодильнике (-18 °C);
• хлопчатобумажные чехлы для охлаждающих пакетов;
• электронный термометр или монитор с ректальным/пищеводным датчиком.
Лечение:
1. Чтобы быть эффективным, охлаждение должно начаться как можно скорее (в пределах 6 часов после рождения).
2. Посоветуйте врачу прекратить согревать ребенка и начать пассивное охлаждение, если в больнице есть такая возможность.
3. Обсудите важность пассивного охлаждения и максимально быстрого перевода в ОАИТН третьего уровня.
4. Активная фаза охлаждения:
Цель состоит в том, чтобы достичь заданной температуры (33,0-34,0 °C) в течение 1 часа.
1. Держите одноразовый подгузник открытым.
2. Применяйте холодные пакеты, если только начальная ректальная/пищеводная температура >35,0 °C.
3. Всегда используйте охлаждающие пакеты в хлопчатобумажных чехлах (табл. 3.1).
5. Вставьте ректальный/пищеводный датчик на глубину 3–5 см и зафиксируйте его пластырем. Эта глубина даст точную внутреннюю температуру.
6. Начните кардиопульмональное мониторирование.
7. Когда ректальная/пищеводная температура станет <33,5 °C, уберите охлаждающие пакеты, и если через 15 минут температура будет продолжать снижаться, включите источник лучистого тепла в ручном режиме и осторожно регулируйте мощность нагревателя для поддержания ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-
34,0 °C.
8. Если проводится ИВЛ, влажность и температура дыхательной смеси поддерживаются на обычном уровне.
9. Охлаждение не должно быть прекращено раньше, чем через 72-часа.
10. Если врач решает прекратить охлаждение раньше, то причина должна быть зарегистрирована в медицинской документации.
Вся остальная документация, уход и лечение должны соответствовать обычной практике интенсивной терапии и транспортировки новорожденных детей.
Часть 3. Руководство для ОРИТН
Важно: ребенок должен отвечать следующим четырем критериям для включения в группу, подлежащих охлаждению.
Критерии включения
Новорожденные, подлежащие проведению системной гипотермии для защиты мозга в постасфиктическом периоде:
1. Гестационный возраст 35 недель и более.
2. Менее 6 часов после рождения.
3. Проявления перенесенной интранатальной асфиксии, подтвержденные наличием, по крайней мере, двух из следующих четырех критериев:
а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, которая сохраняется (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;
б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);
в) pH крови пуповины <7,0 или дефицит оснований [-12] ммоль/л или более;
г) если pH пуповинной крови не определялся, pH артериальной крови <7,0 или ВЕ< [-12] ммоль/л, лактат >2,5 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).
4. Оценка <9 баллов по шкале комы Глазго, модифицированной для новорожденных (шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)
5. Проявления среднетяжелой или тяжелой неонатальной энцефалопатии (оценка по Sarnat II, III степени)
Критерии исключения:
1. Новорожденные с гестационным возрастом менее 35 недель;
2. Тяжелые пороки развития.
Схема первичной оценки состояния ребенка при отсутствии критериев исключения
Проводя скрининг ребенка для включения ее в группу охлаждения, сделайте отметки в следующем списке. Если ребенок отвечает критериям включения для охлаждения, сделайте соответствующую запись в истории болезни.
• Гестационный возраст > 35 недель да/нет.
