Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
Таблица 2.1 Суммарные рекомендации по диагностике смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей
Таблица 2.2 Система GRADE
Таблица 2.3 Компоненты неврологического осмотра для оценки смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей, включая апноэ-тест
Приложение 2.1
Обследование новорожденных и детей со смертью мозга
Два врача должны выполнять независимые экспертизы, разделенные указанным интервалом
Таблица
Приложение 2.2
Медикаменты, использующиеся у детей в критическом состоянии и рекомендации по времени их определения в крови
Таблица
Приложение 2.3
Апноэ тест в диагностике смерти мозга
Таблица
Приложение 2.4
Данные ЭЭГ при исследовании смерти мозга у детей
ТаблицаПриложение 2.5
Исследование мозгового кровотока (МК) у детей со смертью мозга
ТаблицаПриложение 2.6
Диагностическая ценность данных показателей МК и ЭЭГ с учетом возраста
ТаблицаПриложение 2.7
Основные различия с рекомендациями 1987 года
Таблица
Приложение 2.8
Алгоритм определения смерти мозга у детей
Таблица
Приложение 3 Клинический протокол ведения новорожденных детей гестационного возраста 35 недель и более, перенесших тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию с использованием системной пассивной гипотермии для защиты мозга новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ)
(Базируется на использовании клинических исследований «Systemic cooling for neuroprotection in neonates ≥ 35 wks gest age with HIE. King Edward Memorial/Princess Margaret Hospitals. Section: 15 Neurology Neonatology Clinical Guidelines. Date Revised: Nov 2009. Perth Western Australia», «Transport of infants referred for cooling treatment. Cooling on Retrieval Clinical Guideline. Version 1: 16th October 2009. UK TOBY Cooling Register NPEU. Clinical Trials Unit National Perinatal Epidemiology Unit University of Oxford»)
Авторы:
Мавропуло Татьяна Карловна, д. м. н., профессор кафедры госпитальной педиатрии № 2 и неонатологии Днепропетровской государственной медицинской академии.
Сурков Денис Николаевич, к. м. н., заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии для новорожденных с блоком субинтенсивного лечения для недоношенных и больных новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская областная детская клиническая больница», главный внештатный детский анестезиолог Главного управления здравоохранения Днепропетровской областной государственной администрации.
Иванов Дмитрий Олегович, д. м. н., директор института перинатологии и педиатрии ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», Санкт-Петербург, Россия.
Буяльский Александр Станиславович, заведующий отделением интенсивной терапии новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 3 им. проф. М. Ф. Руднева».
Мороз Сергей Владимирович, врач – детский анестезиолог отделения интенсивной терапии новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 3 им. проф. М. Ф. Руднева».
Капустина Оксана Григорьевна, врач – детский анестезиолог отделения анестезиологии и интенсивной терапии для новорожденных с блоком
субинтенсивного лечения для недоношенных и больных новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская областная детская клиническая больница».Эти рекомендации могут быть использованы только у новорожденных гестационного возраста 35 недель и более. Проведение гипотермии не рекомендовано для недоношенных детей менее 35 недель гестации.
Рекомендации состоят из:
Введение.
Часть 1. Руководство для роддомов, направляющих ребенка на третий уровень специализированной помощи.
Часть 2. Руководство для транспортной бригады.
Часть 3. Руководство для лечения в учреждении третьего уровня.
Часть 4. Шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г. и шкала Н.В. Sarnat, M.S. Sarnat (1976) в модификации A. Hill, I.I. Volpe(1994).
Часть 5. Информированное согласие родителей.
Введение
Асфиксия новорожденных в структуре причин заболеваемости и смертности новорожденных детей занимает одно из ведущих мест. Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС обусловливают 20–25 % случаев смерти новорожденных, 30–60 % случаев детской инвалидности.
В каждом неонатологическом учреждении региона должны быть созданы условия и действующие механизмы, обеспечивающие предоставление пациенту базовой помощи согласно действующим клиническим протоколам. Но выполнение полного объема современных стандартов ведения новорожденных детей в постасфиктическом периоде возможно в случае привлечения лечебно-диагностических возможностей отделений третьего уровня оказания медицинской помощи новорожденным. Оптимизация транспортировки новорожденных позволяет существенно повлиять на качество оказания перинатальной помощи и снизить показатели неонатальной смертности.
Организация ведения новорожденных детей в постасфиктическом периоде должна базироваться на общих принципах оказания помощи новорожденным и одновременно учитывать специфику и условия отдельно взятого региона.
Условно можно выделить две модели транспортировки новорожденных детей в постасфиктическом периоде в отделения третьего уровня: модель транспортировки «по клиническим показаниям» (неонатальная энцефалопатия II–III ст., полиорганная недостаточность) и модель транспортировки в фазе «терапевтического окна», до развития фазы реперфузии (в том числе модель, которая рассматривает транспортировку ребенка как часть терапевтической гипотермии с активным или пассивным охлаждением). Международные рандомизированные контролируемые исследования (NICHD,
TOBY, Cool Cap и др.) свидетельствуют о том, что использование стратегии терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с тяжелой асфиксией безопасно и уменьшает риск смерти или инвалидности.
Таким образом, охлаждение – это первый метод лечения, эффективность которого была доказана в ряде рандомизированных мультицентровых клинических исследований для доношенных и почти доношенных новорожденных детей с ГИЭ.
Часть 1. Руководство для роддомов
Это руководство предназначено только для новорожденных гестационного возраста 35 недель и более.
Непосредственно после рождения в роддоме ребенка (с гестационным возрастом 35 недель и более) с признаками перенесенной тяжелой интранатальной асфиксии необходимо связаться с врачом ОРИТН для того, чтобы согласовать действия по использованию данных рекомендаций (результат проведенного дистанционного консультирования должен быть зафиксирован в карте развития (истории болезни) новорожденного).
Все дети, которые нуждаются в пассивной терапевтической гипотермии, после согласования перевода с врачом ОРИТН, могут быть транспортированы в отделение интенсивной терапии новорожденных.
Дальнейшие действия по пассивной терапевтической гипотермии на этапе роддома могут быть выполнены только в случае возможности перевода ребенка в региональное отделение интенсивной терапии новорожденных (перинатальный центр) в первые 6 часов жизни.
В остальном, кроме охлаждения, лечение таких детей не отличается от интенсивной терапии новорожденных детей, перенесших тяжелую сочетанную или интранатальную асфиксию.
Следующие рекомендации предназначены для того, чтобы в случае рождения ребенка, перенесшего тяжелую интранатальную асфиксию начать в роддоме проведение лечебной гипотермии с последующей транспортировкой ребенка в ОРИТН третьего уровня для продолжения лечения.
Важно: для использования пассивной терапевтической гипотермии ребенок должен иметь соответствие по следующим четырем критериям.
Критерии включения
Новорожденные, подлежащие проведению системной пассивной гипотермии для защиты головного мозга в постасфиктическом периоде:
1. Гестационный возраст 35 недель и более.
2. Менее 6 часов после рождения.
3. Проявления перенесенной интранатальной асфиксии, подтвержденные
наличием, по крайней мере, двух из следующих четырех критериев:
а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, сохраняющаяся (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;
б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);
