Григорий Кассиль - Боль и обезболивание
Рис. 22. Местные и отраженные боли (по Ирасеку)
а — местная, локализованная боль, б — разлитая (диффузная) боль, в — боль, иррадиирующая в соседние области, г — боль, иррадиирующая в отдаленные области, д — отраженная боль (1 — боль, ощущаемая в месте раздражения, 2 — боль, ощущаемая в отдаленных участках)
Описаны случаи, когда ангины с резкими болями в глотке являлись спутниками или предвестниками острого аппендицита. Заболевания печени, желудка и желчного пузыря сопровождаются иногда зубной болью. При камнях в мочевом пузыре больные нередко жалуются на боли в области головки полового члена.
Интересные наблюдения сделал известный советский гистолог Б. А. Долго-Сабуров. Он случайно проглотил кость и оцарапал слизистую оболочку пищевода. В результате возникло воспаление верхнего участка грудного отдела пищевода, сопровождающееся характерными болями по всей левой половине груди, в левой подмышечной ямке и на передней поверхности левого плеча. По мере утихания воспалительного процесса район болей уменьшался, пока, наконец, не свелся к маленькому участку: боль возникала только при глотании и ограничивалась внутренней поверхностью левой двуглавой мышцы плеча.
Примером отраженных болей являются широко известные (даже не специалистам) боли при грудной жабе и некоторых заболеваниях сердца. Приступы грудной жабы связаны с резким сжатием сосудов, питающих сердце, так называемых венечных артерий. Это наблюдается при артериосклерозе или других заболеваниях сосудов сердца и приводит к ослаблению питания определенных участков сердечной мышцы. При этом возникают болевые импульсы, которые, однако, ощущаются нередко не как боли в сердце, а как своеобразные, подчас совершенно невыносимые, боли в левой руке и лопатке, в левой стороне шеи и головы.
Наряду с отраженными болями большое значение для диагностики заболеваний внутренних органов имеют зоны повышенной кожной чувствительности. Отраженная боль может отсутствовать, но в определенных областях тела кожа становится особенно чувствительной к болевым раздражениям. Даже прикосновение к кожным волоскам, не говоря уже об уколе булавкой, вызывает ощущение боли.
Болезненность распространяется и на подкожную клетчатку, на мышцы и т. д.
Интересно отметить, что в некоторых случаях удается уменьшить боль во внутренних органах, анэстезируя кожные зоны повышенной чувствительности.
Подробный анализ локализации отраженных болей и областей повышенной чувствительности принадлежит английскому невропатологу Гэду (1898). По его имени участки кожи, в которых человек испытывает боль при заболеваниях внутренних органов получили название зон Гэда.
Однако ради исторической справедливости следует сказать, что еще в 1895 г. выдающийся русский клиницист Г. И. Захарьин указывал, что при некоторых болезнях внутренних органов можно обнаружить зоны повышенной чувствительности в определенных участках кожи. Поэтому в русской литературе нередко встречается название «зоны Захарьина — Гэда».
Распределение зон повышенной болевой чувствительности при заболеваниях внутренних органов изучено весьма тщательно как советскими, так и зарубежными авторами.
Конфигурация, величина зоны при различных заболеваниях внутренних органов меняется в зависимости от интенсивности болезненного процесса, состояния больного, проводимого лечения. Интересно отметить, что внутри зоны можно обнаружить точку наибольшей чувствительности. При поражении органов, расположенных по средней линии тела (пищевода, матки) зоны Захарьина — Гэда выявляются на симметричных участках с двух сторон. Для непарных органов (сердца, печени, желудка) зоны удается обнаружить только с одной стороны тела.
Исследования нашей лаборатории, работы советских ученых (В. Г. Вогралика, Э. Ш. Халфена и др.) показали, что в зонах повышенной чувствительности кожа значительно отличается от нормальной. Меняется ее температура, увеличивается или уменьшается электропроводность, перестраиваются физические свойства; она необычно реагирует на введение некоторых химических веществ, например адреналина, гистамчгна (рис. 23, 24).
Рис. 23. Изменения электропроводности кожи при грудной жабе (по Халфену). Соответствующие участки обведены краской
Рис. 24. Тот же больной после курса лечения
Интересные исследования в этой области принадлежат советскому невропатологу М. И. Аствацатурову, который описал феномен так называемой реперкуссии. Этим термином обозначается распространение болевых импульсов по нервным путям с болевых органов на здоровые. Раздражение менее чувствительных к боли участков тела вызывает болевое ощущение в более чувствительных.
Приводим классическую схему Гэда, характеризующую распределение отраженных болей по сегментам, иннервируемым определенными задними нервными корешками.
Механизмы возникновения отраженных болей и зон повышенной чувствительности сложны и не всегда понятны (рис. 25). Для их объяснения предложено немало теорий.
Крупнейшие невропатологи и физиологи мира — Мекензи, Ферстер, Гизе, А. М. Гринштейн, А. Е. Щербак — высказывали разные точки зрения. Одна из интереснейших теорий принадлежит советскому физиологу Л. А. Орбели.
Изучая физиологические особенности вегетативной нервной системы, Л. А. Орбели убедился, что при заболеваниях внутренних органов помимо болевых сигналов, поступающих в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам, существует и другая сигнализация — через симпатическую нервную систему. Симпатические нервные волокна обладают одной особенностью.
В нормальных условиях они проводят нервный импульс по двум направлениям: к мозгу и от мозга.
Рис. 25. Механизмы возникновения отраженных болей при раздражении диафрагмы (схема)
Импульсы от диафрагмы доходят по диафрагмальному нерву (7) через межпозвоночный узел (3) до спинного мозга (8) на уровне IV шейного сегмента. Здесь они вызывают повышение возбудимости в чувствительном нейроне (4) и вместе с импульсами от этого нейрона через промежуточные нейроны (9) поступают в зрительный бугор (2), а затем достигают коры мозга (2). Возникающее в коре болевое ощущение по пути нейрона (4) проецируется на периферию, где создается зона повышенной болевой чувствительности (5, 6)
Предположим, что в желчном пузыре или в желчных протоках образовались камни. Они давят на окончания чувствительных нервов и в то же время раздражают нервные симпатические волокна, оплетающие стенки пузыря и протока в виде густой сетки. Симпатические импульсы распространяются в разные стороны и поступают не только в спинной мозг, но и в мышцы, кожу, подкожную клетчатку. Они изменяют возбудимость тканей, повышают их чувствительность, перестраивают обмен веществ. Не удивительно, что все кожные рецепторы на определенном участке, обычно строго ограниченном и достаточно четко очерченном, начинают реагировать на самые ничтожные раздражения. При этом возникает состояние повышенной чувствительности. Если повышается чувствительность к прикосновению, мы говорим о гиперэстезии, если же повышается чувствительность к боли — о гипералгезии.
Для того чтобы точно определить источник боли, его точное местоположение, размеры и форму, приходится привлечь на помощь рецепторы прикосновения. Они отличаются более тонким строением и большей чувствительностью, чем окончания болевых нервов. Вследствие этого они легче воспринимают раздражение. Если, например, раздражать участок кожи, на котором в силу той или иной причины сохранилась только болевая чувствительность, то местоположение боли очень трудно определить. Но если одновременно прикоснуться к здоровому участку кожи, боль тотчас же начинает принимать определенные очертания — локализоваться. Рецепторы прикосновения шлют свои импульсы в мозг, и благодаря такой «помощи» человек может легко указать источник болевого ощущения.
* * *
Механизм возникновения болевых ощущений при различных заболеваниях внутренних органов не всегда достаточно ясен. Принято считать, что боль может быть вызвана несколькими основными причинами.
Нарушение кровотока в органах. Неприятные ощущения и боли в области сердца чаще всего обусловлены нарушением кровоснабжения сердечной мышцы. Грудная жаба, боли при спазме, сужении или закупорке венечных артерий, при склерозе сосудов сердца и т. д. зависят прежде всего от недостаточного поступления крови в артериальную сеть сердца, от малокровия сердечной мышцы и не- достатка столь необходимого для дыхания тканей кислорода.
