Григорий Кассиль - Боль и обезболивание
Артерии весьма чувствительны к боли, хотя боль возникает только при раздражении их наружной стенки, в то время как внутренняя оболочка артерий лишена болевой чувствительности. В наружной и средней оболочках артерий заложена густая нервная сеть. Особенно богата нервами наружная оболочка артерий. Нервные волокна окружающих сосуды тканей доходят до головного и спинного мозга, присоединяясь нередко к сплетениям артериальных стволов. Если перерезать центростремительные нервы, расположенные вблизи артерии, болевая чувствительность в соответствующем отделе сохраняется, так как болевые сигналы находят окольный путь в артериальных нервных сплетениях.
Можно перерезать все нервные стволы, связывающие руку с центральной нервной системой, даже полностью разрушить плечевое сплетение, все же прикосновение к плечевой артерии вызывает резкую боль. Этот путь болевых ощущений несколько необычен. Он идет в спинной мозг по симпатическим волокнам через симпатические узлы. «Артериальная» боль относится к категориям симпатических болей и обладает всеми характерными свойствами последних.
Сильнейшую боль вызывает симпатическое сужение артерий или их внезапное расширение. Как известно, в некоторых случаях применяется внутриартериальное введение лекарственных веществ. Этот распространенный метод вызывает иногда резкое сокращение просвета артерий, сопровождающееся жестокой болью. Снять эту боль удается только впрыскиванием в симпатические узлы новокаина или вливанием обезболивающих растворов в артериальное русло.
Хирурги уже давно отметили, что вещество мозга лишено болевой чувствительности. Его можно колоть, резать, прижигать, не вызывая боли. Чувство боли возникает только при ранении мозговых сосудов или выходящих из мозга нервных стволов.
Боль отсутствует при операциях на легком, при проколе ткани легкого и покрывающей его плевры. В то же время плевра, выстилающая с внутренней стороны грудную клетку и поверхность диафрагмы, так называемая париетальная плевра, весьма чувствительна к болевым раздражениям.
Можно только удивляться, что сердце, которое мы считаем центром эмоциональной жизни, в течение многих лет считали совершенно нечувствительным. Еще Вильям Гарвей, знаменитый английский ученый и мыслитель, открывший триста лет тому назад законы кровообращения, был убежден, что прикосновение к сердцу не вызывает болевых ощущений. Ему удалось поставить интереснейший опыт, который, казалось бы, убедительно показывает, что сердце не реагирует на болевое раздражение.
У виконта Монтгомери грудная клетка была разрушена в раннем детстве, и он жил, имея широко открытое сердце. «Я доставил молодого человека к королю Карлу I, — писал Гарвей, — и его величество имело возможность собственными глазами наблюдать этот удивительный случай. Без всякого ущерба для его здоровья, у живого человека можно было видеть движение сердца и даже прикасаться рукой к сокращающимся желудочкам. И его величество имело возможность, так же как и я, убедиться, что сердце нечувствительно к прикосновению, молодой человек даже не знал, что мы дотрагивались до его сердца…»
На самом деле наблюдения Гарвея ошибочны. Его палец касался не поверхности сердца, а только разросшейся грануляционной ткани, покрывавшей сердечную сорочку и лишенной нервных окончаний. Как показали более поздние исследования, все отделы сердца снабжены огромным количеством рецепторов. Известный русский гистолог А. В. Догель насчитал на 1 см2 сердечной сорочки от 104 до 294 воспринимающих приборов. Однако раздражение сердечных рецепторов в обычных условиях не воспринимается сознанием. Оно относится к категории тех «неопределенных ощущений», о которых писал И. М. Сеченов.
У собак нередко берут кровь для исследования, прокалывая сердце. По-видимому, они не испытывают при этом никаких неприятных ощущений. Но в то же время, если в опыте на собаке при помощи ниточки потянуть один из сердечных сосудов, снабжающих кровью мышцу сердца, животное ощущает, по-видимому, сильную боль в передних лапах, о чем можно судить по внезапно появляющейся хромоте. Это говорит о высокой болевой чувствительности сердечных сосудов.
В последние годы чувствительность сердца изучена более подробно. Установлено, что желудочки не реагируют на прикосновение. Поглаживание их воспринимается как легкое давление, укол — как прикосновение. Тепло и холод не вызывают каких-либо ощущений. Раздражение электрическим током не воспринимается сознанием. В то же время даже легкое царапанье сердечной сорочки иглой вызывает сильную боль (рис. 21).
Рис. 21. Чувствительные волокна сердца (по Уайту)
1 — задние корешки спинного мозга и чувствительные волокна внутренних органов, являющиеся проводниками сердечных болей, 2 — верхние чувствительные нейроны в спиннобугровом тракте, 3—симпатические ствол и узлы, 4 — грудные сердечные нервы, 5 — путь к IV грудному сегменту
Если у собаки слабым электрическим током раздражать внутреннюю поверхность сердечной сорочки или оболочку, выстилающую желудочки, у нее сразу падает кровяное давление, между тем, как раздражение мышцы сердца не отражается на ее состоянии.
Нет сомнений, что болевая сигнализация передается от сердца по симпатическим нервным волокнам. Если прикоснуться во время операции к нижнему шейному или верхнему грудному узлу симпатической цепочки, человек испытывает молниеносную боль, пронизывающую его сердце.
Известно также, что впрыскивание новокаина в эти узлы успокаивает боль при грудной жабе.
Органы пищеварительного тракта по-разному реагируют на боль. Стенка пищевода мало чувствительна к боли, хотя прямых доказательств в пользу этого нет. Нечувствителен к боли и желудок. Стенку его можно колоть, резать, сдавливать, прижигать, не вызывая боли. Даже пропускание электрического тока через желудок совершенно безболезненно. Но в то же время в желудке имеется огромное количество рецепторов, сигнализирующих о степени растяжения стенок желудка (механорецепторов), о состоянии мышечной стенки его (миорецепторов), о химических изменениях крови и тканевой жидкости (химиорецепторов), об изменениях осмотического давления в крови и тканях желудка (осморецепторов).
В одной клинике находился на обследовании больной, которого вследствие непроходимости пищевода приходилось кормить через отверстие в стенке желудка. Оказалось, что сдавливание и сжимание слизистой оболочки желудка, раздражение ее электрическим током, смазывание горчицей, вливание спирта, слабой соляной кислоты и т. д. не вызывают чувства боли, а ощущается в виде своеобразного жжения в подложечной области. Вливания горячей воды, нагретой до 40°, дает ощущение жара, а холодной воды — холода. Однако если слизистая находится в состоянии воспаления, те же воздействия вызывают сильнейшую боль.
Очень болезненно растягивание стенки желудка. Сильную боль испытывает человек при резких сокращениях гладких мышц желудочной стенки, например при голоде.
Не вызывают боли операции на тонких и толстых кишках. Нечувствителен к болевому раздражению здоровый червеобразный отросток слепой кишки. Однако при воспалительном процессе (аппендиците) сжимание его стенки вызывает боль.
Вопрос о болевой чувствительности кишечника до сих пор окончательно не решен. Так, например, если прижечь обнаженную кишку у кошки раскаленной булавкой или сдавить ее щипцами, то кровяное давление у животного сразу повышается и зрачок расширяется. Это говорит о боли, хотя не исключено, что в данном случае имеет место рефлекторная реакция, не связанная с корой головного мозга.
В опытах на животных физиологи неоднократно наблюдали отсутствие реакции при раздражении желудка, кишечника, печени. Однако если брюшную полость оставить открытой на 3–4 часа, в течение которых развивается воспалительный процесс в брюшине, те же манипуляции вызывают бурную реакцию со стороны животного, которую можно связать с возникновением болевых ощущений. Отсюда можно сделать заключение, что отсутствие болевой реакции вовсе не говорит об отсутствии болевых рецепторов во внутренних органах.
Раздражение печени, селезенки, почки не вызывает ощущения боли даже при самых серьезных операциях.
Очень болезненна слизистая мочевого пузыря. Еще более чувствительна к боли наружная оболочка, покрывающая яички и семенной канатик, но ткань яичка совершенно не реагирует на болевое раздражение. Совершенно безболезненна также и матка.
Из повседневной хирургической практики известно, что внутренние органы грудной и брюшной полости нечувствительны или малочувствительны к определенным болевым раздражениям. Стенки желудка и кишок можно резать, сшивать, иссекать, нагревать, охлаждать, не вызывая чувства боли. К воздействиям подобного рода желудочно-кишечный тракт на всем своем протяжении — от желудка до прямой кишки — нечувствителен. Однако достаточно потянуть орган, ущипнуть его за ножку или место прикрепления, чтобы вызвать сильнейшую боль, отдающую в другие органы, иногда даже отдаленные. Если орган или окружающая его ткань воспалены, даже самое легкое прикосновение вызывает боль.
