В.С. Тундалева - Гормоны - убийцы
Все эти препараты быстро всасываются в кишечнике и поступают в кровь. Они повышают чувствительность бета-клеток к гликемии и оказывают потенцирующее влияние на инсулиновый эффект.
Эффект достигается быстрым освобождением инсулина из связи его с белками крови.
40 % больных диабетом пользуются сахароснижающими сульфаниламидами. Они не оказывают повреждающего действия на бета-клетки, печень и почки, а также на сердечно-сосудистую и нервную системы.
К применению сульфаниламидных препаратов есть противопоказания: тяжелый диабет взрослых, наличие ацидоза, кетоза, прекома, кома, хирургические операции, инфекции, гангрена, травма, беременность, почечная гликозурия, гипергликемия, связанная с уремией (см. табл. 3, 4).
Таблица 3 Основные сахароснижающие сульфаниламидные препараты Таблица 4 БигуанидыПрименение бигуанидов показано прежде всего при диабете в сочетании с ожирением.
Противопоказания для использования бигуанидов те же, что и для сульфаниламидов.
ИнсулинотерапияСоздание лечебных препаратов инсулина круто изменило судьбу миллионов больных сахарным диабетом и, несомненно, является одним из самых замечательных достижений медицины ХХ в.
В то же время инсулинотерапия не идеальна, потому что не уподобляется ритму секреции инсулина поджелудочной железой. Никто не знает, сколько она секретирует инсулина при приеме пищи у конкретного человека.
Больным приходится пользоваться лишь приблизительным количеством инсулина. Кроме того, инъекции инсулина болезненны.
Применение инсулина показано при средней тяжести и тяжелом диабете. При кетоацидозе, выраженной декомпенсации заболевания с высокой гипергликемией и гликозурией; истощении больного; невозможности компенсировать углеводный обмен диетой и пероральными сахароснижающими препаратами; детском и юношеском диабете (см. табл. 5).
Таблица 5 Характеристика сахароснижающего действия различных видов инсулинаДля рационального лечения инсулином необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого больного и свойства различных препаратов инсулина.
Для уточнения дозировки всех видов инсулина определяют суточное количество сахара в моче (моча собрана с 9 до 14 ч., затем за следующие 5 ч., за 4 последующих, далее за период с 23 ч. ночи и до 6 ч. утра, потом до 9 ч. утра).
Согласуясь с полученными данными, устанавливают соответствующую дозу инсулина, частоту инъекций, количество принимаемых углеводов в различное время, а по необходимости назначают дополнительное введение простого инсулина.
Инсулин длительного действия противопоказан диабетикам с тяжелой формой заболевания, выраженным кетоацидозом, а также в состоянии прекомы и диабетической комы.
Препараты инсулина хранят в темном, прохладном месте и не замораживают.
К абсолютной инсулинорезистентности относят случаи, когда для компенсации обменных нарушений требуется больше 200 ЕД инсулина в сутки.
Причиной снижения чувствительности к инсулину может быть гиперпродукция контринсулярных гормонов, что бывает при акромегалии, болезни Иценко – Кушинга, опухолях надпочечников.
Порой потребность в инсулине возрастает при травмах, инфекциях, хирургических вмешательствах. Трудности возникают при лечении идиопатической инсулинорезистенции из-за образования антител к вводимому инсулину. С целью подавления их вместе с инсулином назначают преднизолон до 15–30 мг в сутки в течение 2–3 недель с постепенным снижением дозы.
Часто при введении инсулина наблюдаются аллергические реакции в виде покраснения и уплотнения на месте инъекции, кожной сыпи и даже анафилактического шока. Тогда заменяют препарат инсулина другим, добавляют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.). Реже прибегают к глюкокортикоидам. Для профилактики осложнений планомерно меняют точки инъекций.
Критерии эффективности лечения больных сахарным диабетом.1. Самый важный критерий эффективности лечения – нормализация веса. У тучных диабетиков потребность в инсулине повышена.
2. Нормализация веса улучшает общее самочувствие больного. Устраняются слабость, утомляемость.
3. Систематические занятия физкультурой, пребывание на свежем воздухе, устранение клинических признаков диабета восстанавливают работоспособность.
4. Нормализация сопротивляемости организма к различным повреждениям.
5. Хотя бы частичное устранение сопутствующих и осложняющих диабет заболеваний облегчает течение основной болезни.
6. Необходимым является своевременное предупреждение инсулиновых гипогликемий и кетоацидоза.
7. Достижение агликозурии или минимальной гликозурии (10–15 г сахара в суточной моче, но не более 5 % количества углеводов пищи).
8. Достижение нормальной гликемии, которая не вызывает глюкозурию (см. п. 7).
9. Ослабление проявлений ангиопатий.
Предупреждение развития сахарного диабетаДиабет часто возникает после физической, а еще чаще – после психической травмы. Многие становятся диабетиками в результате первичного поражения поджелудочной железы при травме живота, появления в железе камней, кист, кровоизлияний; удалении большой части поджелудочной железы в связи с новообразованием или некрозом; при остром, хроническом, рецидивирующем панкреатите, гемохроматозе, склерозе сосудов железы и при других нарушениях функций желудочно-кишечного тракта и печени. Все эти варианты недомоганий способны значительно повредить бета-клетки.
Важно своевременное лечение первых признаков ослабления их функции. Сахарный диабет может обнаружиться вскоре после перенесенных инфекционно-токсических заболеваний. Опасно длительное общее голодание, которое способно атрофировать бета-клетки инсулярного аппарата поджелудочной железы.
Гипогликемия и гипогликемический симптомокомплекс
Снижение уровня сахара в крови ниже физиологической нормы (2,75 ммоль/л или 50 мг %) – это гипогликемия. Все органы и ткани в организме нуждаются в глюкозе. Головной мозг удовлетворяет свои энергетические потребности исключительно за счет глюкозы.
Организм получает глюкозу с углеводами пищи. Это они превращаются в глюкозу в желудочно-кишечном тракте и печени. Часть глюкозы в виде гликогена остается в печени, остальная уходит в кровь. Печень поддерживает нормальный уровень сахара в крови, так как, реагируя на уменьшенный приток к ней сахара, сама увеличивает его выделение в кровь. Свойство печени увеличивать и уменьшать выделение сахара называется гомеостатическим (ауторегуляторным).
Пониженный уровень сахара в крови возбуждает гипоталамус, его ядра, связанные с симпатическими нервами. Они усиливают в печени гликогенолиз и секрецию мозговой частью надпочечников адреналина и норадреналина. Они также стимулируют гликогенолиз в печени.
В организме заложены мощные механизмы, обеспечивающие усиленную выработку глюкозы в случае уменьшения гликемии. Условия для развития гипогликемии создаются, если эндокринные железы, вырабатывающие гормоны, ослаблены или ферменты в печени повреждены. Избыточное поступление инсулина у больных сахарным диабетом тоже вызывает гипогликемию.
Механизм развития инсулиновых гипогликемийИнсулин ослабляет поступление глюкозы из печени в кровь из-за угнетения гликогенолиза и перехода глюкозо-6-фосфата в глюкозу в результате угнетения глюкозо-6-фосфотазы.
Инсулиновая гипогликемия нарушает функции всех органов и тканей. Усиление гликогенолиза печенью обедняет саму печень гликогеном. В ней нарушается синтез макроэргов и белка, расстраивается антитоксическая функция.
Гипогликемия замедляет переход глюкозы в скелетные мышцы и миокард. Функция мышц ослабляется. Наиболее сильное влияние гипогликемия оказывает на центральную нервную систему.
Гипогликемический симптомокомплексГипогликемический синдром развивается у людей и животных при уменьшении концентрации сахара в артериальной крови ниже критического уровня. При снижении его до 70 мг % появляются страх, дрожание конечностей, общая слабость, чувство голода. При 70–50 мг % сахара в крови отмечаются пот на висках, бледность, испуг, нарушается координация движений, затуманивается сознание. При дальнейшем снижении сахара в крови больной впадает в кому. Гипогликемический симптомокомплекс у людей с различными заболеваниями проявляется по-разному, так как различные патологические состояния организма видоизменяют его картину.
Несмотря на разнообразие этих клинических проявлений, объединяет их основной симптом, развивающийся на протяжении всего цикла, – это нарастание сонливости.
Характерна фазовость развития гипогликемического синдрома. Первая фаза начинается обычно через 2 ч. после введения инсулина и проявляется чувством слабости, адинамии, легкой сонливости, торможением двигательных и словесных реакций, колебанием артериального давления, потливостью, чувством голода и жажды, ознобом.
