И. Гетьман - Оперативная хирургия: конспект лекций
Подготовка к лапароскопической операции с подготовкой к открытому вмешательству. В случае возникновения технических сложностей или осложнений больной должен быть психологически подготовлен к переходу на немедленную лапаротомию. Декомпрессия характеризуется установлением зонда в желудок и катетера в мочевой пузырь. Операцию проводят под наркозом ввиду плохой переносимости бодрствующими больными растяжения брюшной стенки при инсуффляции газа, особенно при использовании углекислого газа, который обладает раздражающим действием по отношению к брюшине.
Эндохирургические операции требуют наличия специального, достаточно сложного и дорогостоящего оборудования и инструментария. В этот список входят аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума: электронный лапарофлатор (инсуффлятор) для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости; игла Вереша; шприц 10 мл; телескопы (прямой, с углом обзора 30°, диаметром 10 мм; угловой, с углом обзора 45°, диаметром 10 мм); троакары диаметром 5,7 и 10 мм; электрохирургический блок (оборудование для гемостаза – комбинированный электрохирургический аппарат для моно—и биполярной электрокоагуляции); источник света и видеоаппаратура: ксеноновый источник света мощностью не менее 175 Вт, фиброволоконный световод, эндовидеокамера, цветной монитор, видеомагнитофон или другое устройство для записи изображения с целью последующего просмотра или разбора операции при возникновении осложнений; аквапуратор – прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость; канюли диметром 5 мм; электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием: петлевой, шарообразный и L—образный электроды, диссектор и ножницы, группа щипковых инструментов (зажимы хирургические и анатомические, инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования), инструменты для пункции органов и взятия биоптата. Все оборудование обычно располагается на операционной стойке (передвижном стеллаже).
Оптимальный состав операционной бригады: хирург; два ассистента; операционная сестра; младшая операционная сестра.
Наложение пневмоперитопеума является одним из важных этапов лапароскопии. Введение газа в брюшную полость необходимо для увеличения ее объема и создания свободного пространства, необходимого для перемещения инструментов и улучшения условий для обзора внутренностей. При этом следует иметь в виду, что именно при наложении пневмоперитопеума наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишок, сальника, сосудов. От точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого (слепого) троакара. Для введения в брюшную полость применяют углекислый газ или закись азота. Не рекомендуется использовать кислород или воздух из—за опасности взрыва и пожара. Предпочтение отдают углекислому газу. Его выбор объясняется доступностью, дешевизной и тем, что СО2 не поддерживает горения. Быстрое выделение двуокиси углерода происходит при дыхании, легко абсорбируется тканями, имеет высокий коэффициент диффузии, что важно для профилактики газовой эмболии. Торакоскопия не требует инсуффляции газа, так как выполнение каркасной функции и поддержания необходимого пространства происходит самой грудной клеткой. Однако желательным было бы проведение раздельной интубации бронхов, так как торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком. Для наложения пневмоперитонеума производят прокол брюшной стенки. При выборе точки прокола учитывают топографо—анатомические особенности брюшной стенки, особенно положение сосудов, нервов, наличие рубцовых изменений. Большое значение имеет расположение и. состояние внутриполостных образований (вздутие петель кишки, величина и локализация новообразований и т. д.), а также варианты топографии магистральных сосудов (аорта, полая вена и др.). В типичных случаях оптимальным местом для инсуффляции газа является точка, расположенная на пересечении срединной линии живота с нижним краем пупочного кольца. На этом уровне делают небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки, после чего приступают к пункции. Для наложения пневмоперитонеума, как уже говорилось, используется специальная игла – игла Вереша. Она имеет длину 10 см. Особенностью ее конструкции является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне и предохраняющего органы брюшной полости от повреждений. Мандрен имеет внутренний канал, через который в брюшную полость нагнетается газ. При введении иглы Вереша в брюшную полость могут наблюдаться ранения стенок полых органов и повреждения сосудов. С целью их профилактики необходимо непосредственно перед введением убедиться в исправности пружинного механизма иглы Вереша и проходимости мандрена. При тракции иглы надо удерживать ее указательным и большим пальцами таким образом, чтобы не фиксировать подвижный безопасный мандрен. Погружение иглы в ткани производят равномерно с постоянным усилием до ощущения эффекта проваливания и появления щелчка пружинного механизма. Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для инсуффляции, который позволяет объективно контролировать введение газа и автоматически включает сигналы тревоги при критических значениях внутрибрюшного давления. Возможные осложнения при введении газа: попадание газа в подкожно—жировую, предбрюшинную клетчатку, сальник, кишку, кровеносные сосуды; осложнения, вызванные резким и значительным повышением внутрибрюшного давления (гемодинамические и дыхательные расстройства). Подкожная и предбрюшинная эмфиземы легко распознаются и не представляют опасности для пациента, они легко диагностируются и не требуют специального лечения. При инсуффляции газа в большой сальник формируется пневмооментум, который быстро рассасывается. Инсуффляция газа в просвет кишки представляет опасность, поскольку при этом нарушена целостность стенки, что угрожает перитонитом. Введение газа в просвет сосуда может привести к эмболии со смертельным исходом. Избежать этих осложнений удается при строгом соблюдении правил введения иглы Вереша, тщательном контроле ее положения. Гемодинамические нарушения при чрезмерном увеличении внутрибрюшного давления являются следствием перераспределения крови в организме, снижения сердечного выброса в результате сдавления нижней полой вены и нарушения притока крови к правым отделам сердца и т. д. Одним из грозных осложнений со стороны дыхательной системы является пневмоторакс, который формируется в результате проникновения газа через врожденные дефекты в диафрагме или при ее повреждении во время пункции. При возникновении напряженного пневмоторакса необходима пункция плевральной полости иглой или троакаром и последующее дренирование. Меры профилактики осложнений, обусловленных инсуффляцией газа в брюшную полость, сводятся к тщательному контролю над скоростью и объемом инсуффлируемого газа, а также наблюдению за деятельностью сердечнососудистой системы. Возможно применение лапаролифта (устройства для механического поднятия брюшной стенки), при этом через прокол или минидоступ (1,5–2 см) в брюшную полость вводится каркас, автоматически поднимающий стенку живота и создающий рабочее пространство. При повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и слепое введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов применяют альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума. При этом необходима микролапаротомия. Вертикальное рассечение кожи происходит ниже пупка на протяжении 2–2,5 см, при этом обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа. Благодаря данной технике происходит предупреждение перфорации или повреждения органов брюшной полости, изредка возникающие при использовании техники слепого введения троакара. После инсуффляции газа в полость брюшины приступают к введению лапароскопических троакаров. Введение первого троакара – наиболее ответственный этап в технике лапароскопии. При его выполнении требуется соблюдение особой осторожности во избежание повреждения внутренних органов или кровеносных сосудов. Перед введением троакара определяют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пиевмоперитонеума. Для этого применяют тест Палмера: иглу длиной 15 см соединяют со шприцем 20 мл, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо. Шприц заполняют 5—10 мл физиологического раствора и в вертикальном положении вводят иглу в брюшную полость по срединной линии живота, отступив на 1 см от подпупочного разреза. При попадании иглы в брюшную полость жидкость в шприце под воздействием внутрибрюшного давления (пневмоперитонеума) выталкивает поршень. Иглу медленно продвигают глубже до прекращения смещения поршня. Высота пневмоперитонеума соответствует длине погруженной части иглы. Оптимальным местом введения первого троакара является точка пересечения нижней границы пупочного кольца и срединной линии живота, соответствующая точке вхождения иглы Вереша. Перед проколом латеральные края кожного разреза фиксируются цапками и приподнимаются ассистентом кпереди и в стороны. Таким образом обеспечивается дополнительная упругость передней брюшной стенки, и увеличивается объем полости брюшины. Троакар захватывают правой рукой, при этом шляпка стилета упирается в ладонь, а указательный палец направлен вдоль гильзы троакара, препятствуя резкому проваливанию троакара в брюшную полость. Введение троакара производится Z—образным движением – сначала троакар вводят через кожный разрез по срединной линии живота в направлении лобкового симфиза па глубину 1 см, затем острие стилета смещают вправо. На 2–3 см от средней линии переводят инструмент в вертикальное положение и производят прокол брюшной стенки до париетальной брюшины. После этого стилет извлекают, в канюлю вводят телескоп с осветителем, визуально определяют свободный участок брюшины и прокалывают ее. Особенностью троакара является наличие в его канюле специального клапанного затвора, который препятствует выхождению газа из брюшной полости, но позволяет вводить лапароскопы или дистанционные манипуляторы. После удаления стилета в брюшную полость вводят окуляр телескопа с осветителем, соединяют его с видеокамерой и приступают к осмотру брюшной полости. Обзор начинают с исследования пространства, расположенного непосредственно вблизи места введения иглы Вереша и троакара для исключения возможного повреждения внутренних органов и кровотечения из сосудов передней брюшной стенки. Затем, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. При необходимости более детального осмотра органов через пятимиллиметровый троакар дополнительно вводится зажим. Состояние желчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим—манипулятор. Убедившись в отсутствии каких—либо осложнений, приступают к введению других троакаров для инструментов и манипуляторов. При введении дополнительных троакаров прокол передней брюшной стенки необходимо осуществлять вне зоны расположения надчревных сосудов и их крупных ветвей. Для обеспечения удобной работы манипуляторами троакары для введения инструментов размешают на расстоянии друг от друга не менее 12 см. Учитывая, что введение дополнительных троакаров осуществляется под визуальным контролем (по изображению на мониторе), риск повреждения внутренних органов минимален. Наибольшую опасность представляет ранение надчревных сосудов. В связи с этим полезно напомнить, что нижняя надчревная артерия, как правило, проецируется в подчревной области у наружного края прямой мышцы живота; на уровне пупка – примерно на середине расстояния между наружным и внутренним краями прямой мышцы. На уровне IX–X ребер основной ствол артерии приближается к срединной линии живота. Верхняя надчревная артерия проникает во влагалище прямой мышцы живота на участке между хрящом VII ребра и мечевидным отростком и вдоль задней поверхности мышцы направляется к пупку. Обычно артерия выходит из—под края реберной дуги на расстоянии 5–7 см от мечевидного отростка. Характерно, что чем острее эпигастральный угол, тем ниже находится место выхода верхней надчревной артерии из—под края реберной дуги и тем ближе к средней линии проецируется ее ствол. Повреждение этих сосудов лапароскопическим троакаром проявляется кровотечением в брюшную полость из места прокола брюшной стенки или появлением увеличивающейся предбрюшинной гематомы. При сильном кровотечении показано расширение разреза брюшной стенки, обнаружение и прошивание на протяжении поврежденного сосуда. При небольшом кровотечении гемостаз обеспечивают коагуляцией брюшины с обеих сторон от троакара по ходу надчревных сосудов. Во избежание ранения надчревных сосудов введение дополнительных троакаров иногда предваряют диафаноскопией: телескопом освещают изнутри поверхность париетальной брюшины в области предполагаемого прокола. В затемненном помещении операционной видны просвечивающие сосуды.
