Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок
Столкнувшись с неопределенностью, как отдельные врачи, так и медицинская система в целом испытывают искушение замолчать это неизбежное обстоятельство, замаскировав его надуманной ясностью. Мы часто изобретаем диагностические термины и названия схем лечения и даем имена тому, чего на самом деле не существует. Временами искусственная определенность полезна — когда она предполагает разумный порядок действий. Например, если неизвестно время заражения сифилисом, полезно установить его с запасом: лучше перелечить сифилис, чем недолечить. Если у больного с болью в области сердца нельзя исключить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда, нужно его госпитализировать. Однако в других случаях такая искусственная определенность может завести в тупик. Называя артериальную гипертонию эссенциальной, панкреатит идиопатическим, а сепсис криптогенным, мы пытаемся скрыть собственную неуверенность относительно причин болезни. Описание нозологических форм на основе метода исключения, т. е. без специфических критериев диагностики, может привести к сорным диагностическим категориям, а те в свою очередь — к броским ярлыкам, значение которых ничтожно, так как из них не следует ни надежный прогноз, ни однозначная схема лечения. Термины типа вирусная инфекция или синдром раздраженного кишечника скрывают больше, чем раскрывают; их употребление наделяет врача и больного ничем не обоснованной уверенностью.
Что же делать с неопределенностью, если не прибегать ни к избыточному обследованию, ни к надуманной ясности? Есть несколько возможных путей. Врач может сообщить больному полезную информацию и одновременно поддержать: Это, видимо, не так уж серьезно, Все пройдет само собой или Ваши ощущения в данной ситуации естественны [14]. Больному важен прогноз, а неточный диагноз. Сами больные часто предпочитают не вдаваться в диагностические тонкости, лишь бы вернуть себе уверенность в будущем. Конечно, во многих случаях врач не может быть оптимистом, не кривя душой.
Итак, во многих ситуациях основная задача — поделиться сомнениями, не позволяя им парализовать волю к действию. Если бы мы ждали стопроцентных гарантий, то никогда не перешли бы улицу. Неизбежная неопределенность и связанные с ней ошибки требуют от врача умения подстраховаться. Постоянное внимание к больному, в форме ли вызова его на прием или посещения на следующий день после начала лечения, лучше всего поможет справиться с его опасениями. Назвав диагноз предположительным или предварительным, врач должен не останавливаться на достигнутом. Если врач обозначил симптом как боль в грудной клетке неизвестной этиологии, он обязан вернуться к диагнозу позднее. Мысль его будет только более гибкой, если симптомы останутся в истории болезни отдельными пунктами, не объединенными одним заключением.
Кроме того, врачу необходимо уживаться с неизбежностью ошибок в работе всей медицинской системы. В связи с этим можно привести следующую цитату.
Система рано или поздно даст сбой. Результаты анализов затеряются. Намеченную катетеризацию сердца придется откладывать до бесконечности. Скажи себе: никакая клиника не лишена недостатков, наша — не исключение. Не считай это катастрофой, не думай, что работаешь в паршивом месте, где всегда что-нибудь не так. Просто делай свое дело как можно лучше… Заручись поддержкой больною: попроси ею напоминать о себе, если врачи будут слишком поглощены другой работой. Пусть хоть какая-то часть системы работает без сбоев [15].
Делиться сомнениями не значит заражать другого своим страхом. Больного могут обнадежить спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятных и негарантированных результатах. Если врач хладнокровен и оптимистичен, если он сопереживает и не проявляет тревоги, несмотря на неуверенность, это может вполне удовлетворить больного. Если тот чувствует, что врач контролирует ситуацию, заинтересован в успехе и обеспечивает оптимальную в сложившихся условиях помощь, какими бы ни были результаты лечения, недовольства можно избежать [16]. Парадоксальным образом, разделению ответственности и сомнений очень способствует сочувствие, а не противодействие нереалистичному стремлению больного к полной ясности. Лучше всего не спорить с больным, но посочувствовать его желанию определенности как вполне понятной реакции на трудную и болезненную ситуацию: Я рад бы дать вам лекарство, лишенное недостатков, Полной гарантии выздоровления, конечно, нет. Поверьте, мне и самому очень хочется, чтобы она была — такого рода фразы помогут больному встать на твердую почву фактов и осознать, что лечение всегда сопряжено с риском [13].
Что же может предложить современный врач взамен определенности ушедшей и, может быть, будущей эпохи? В нашем распоряжении осталось еще одно чудодейственное средство — мы должны быть рядом с больным. Обещание сопровождать больного на всех этапах лечения обеспечивает доверительные взаимоотношения, даже если трагический исход предрешен. Когда это обещание выполняется, больной скорее всего не захочет заставить врача разделить с ним горечь поражения, не станет подавать на него в суд за плохое выполнение профессиональных обязанностей [13]. И напротив, врач, которого нет рядом, когда он нужен, легко становится мишенью для гнева больного. Ничто так не вредит плодотворному сотрудничеству, как обманутые ожидания. Усвоив все это, мы можем перейти к последнему аспекту современных взаимоотношений врача и больного — к тому, как узнавать и говорить правду.
КАК УЗНАВАТЬ И ГОВОРИТЬ ПРАВДУВнутренняя цензура, общественное мнение и социальные табу накладывают ограничения на все, что человек намерен сообщить и согласен выслушать в повседневной жизни. Несмотря на условности, поощряющие произнесение лишь частичной правды, медицина — это область, где позволено обсуждать самые интимные секреты больных. Врач вправе ожидать честного ответа на вопросы, которые не задаст больному родная мать [17]. Мы уже говорили о том, как внутренняя цензура и социальные ограничения влияют на способность врача собирать полный анамнез больного. Тому в свою очередь бывает еще труднее сказать самому себе правду о своем самочувствии или причинах болезни. Проблемы при выяснении истинного положения вещей объясняются тем, что:
— больному трудно сказать правду врачу;
— врачу трудно сказать правду больному;
— врачу трудно сказать правду самому себе.
Как узнать правду от больногоДоверительные взаимоотношения врача с больным обеспечивают такой уровень откровенности, что больной может признаться в своих истинных ощущениях и мотивах поведения. Если же он что-то скрывает, врач обычно может это заметить по несоответствию его слов невербальным сигналам и объективным данным. Когда несоответствие слов и поведения становится очевидным, полезно указать пациенту на двусмысленность производимого им впечатления. Лучше всего сделать это, сообщив о своих наблюдениях. Избегая обидных для больного замечаний, можно указать ему, что он кажется, чем-то раздосадовано, как будто скован или выглядит подавленным, — такие замечания заставят больного задуматься над собственными эмоциями и поведением.
Несоответствие слов и поведения больного можно подчеркнуть и более определенно: Вы говорите, что у вас не может быть депрессии, но голос у вас очень грустный, Удивительно, что вас это все как будто не трогает. Такого рода провоцирующие высказывания часто помогают понять поведение больного и суть его конфликтов с окружающими, не заставляя его занять оборонительную позицию. Врач, сообщая больному о своем впечатлении, вовсе не должен доискиваться до причин наблюдаемого. Многие больные не в силах объяснить, почему у них возникает то или иное ощущение. Вопрос почему? заставляет их оправдываться и волей-неволей занимать оборонительную позицию. Простая же констатация фактов позволяет больному либо задуматься над замечанием врача, либо, пожав плечами, продолжить свой рассказ.
Как сообщить больному правдуБольные тоже вправе ожидать правды от врача. Времена, когда врачи могли скрывать диагноз, давно миновали. Врач, до сих пор пытающийся это делать, вскоре узнает, что больному уже все известно, что его проинформировал служащий страховой компании, медсестра или лаборантка, причем самым неуклюжим образом. Говорить правду не означает сразу излагать все, что известно. Сообщают только сведения, которые, по мнению врача, важны для больного (стандарт рассудительного человека), плюс то, о чем он, судя по задаваемым вопросам, хочет знать (субъективный стандарт). Иногда врачу лучше оставить свои 5 % вероятности при себе [14]. Сочетание стандарта рассудительного человека, каким понимает его врач, и субъективного стандарта, о котором можно судить по вопросам больного, обычно служит ориентиром при выборе сведений, подлежащих огласке.
