Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2
Перечисленные средства, применявшиеся и частично применяющиеся в настоящее время, в основном носят симптоматический характер, воздействуя на патогенез заболевания косвенным, не всегда четко установленным путем. Например, применение вяжущих и прижигающих средств при некоторых формах хронического гипертрофического ларингита никак нельзя назвать патогенетическим и тем более этиологическим лечением, поскольку эти средства направлены лишь на снижение выраженности симптомов заболевания, но не на первичные механизмы, обусловливающие пролиферацию клеточных элементов слизистой оболочки, бокаловидных клеток, соединительной ткани и др. В этом смысле некоторые способы лечения хронического атрофического ларингита ближе стоят к патогенетическому лечению, поскольку они в той или иной степени направлены на стимуляцию естественных репаративных процессов путем активизации стимулирующих эффектов, направленных на репликацию морфологических элементов органов и тканей. Активизация этих эффектов при хроническом атрофическом ларингите может быть достигнута лишь при комплексном лечении, когда применяемые средства обладают разнонаправленным действием, сумма эффектов которых, а нередко и их взаимное потенцирование, приближаются к естественной гармонии тех физиологических процессов, которые участвуют в обеспечении трофического и морфологического гомеостаза ткани или органа. Эффективность такого лечения во много раз возрастает, если удается установить причину возникновения атрофии и устранить ее, в противном случае устанавливается своеобразное динамическое равновесие между репаративными и деструктивными процессами, в котором победа в итоге всегда будет на стороне последних.
Нельзя с уверенностью сказать, что современная терапия так называемых[31]банальных хронических заболеваний гортани достигла значительных успехов, можно лишь утверждать, что это направление в оториноларингологии является одним из актуальных, особенно в условиях насущных экологических проблем, стоящих перед человечеством, и что это направление таит в себе большие потенциальные возможности. Тем не менее уже сегодня можно предложить практическому врачу ряд современных методов и препаратов, которые в комплексе с традиционными средствами могут быть использованы в лечении при так называемых хронических банальных ларингитах.
Склонность хронических неатрофических ларингитов к пролиферативным процессам обусловливает определенную дифференциацию методов в лечении некоторых их форм. Так, при обострении хронического катарального ларингита, обусловленном активизацией сапрофитной микробиоты (ОРЗ, аденовирусная инфекция, общее и местное переохлаждение и т. п.), показано применение композитного препарата «Стрепсилс»[32], обладающего антисептическим и местноанестезирующим действием. Обычно используют спрей-дозатор (1 флакон содержит 20 мл раствора). При использовании спрея для лечения обострения хронического катарального ларингита необходимо при распылении препарата струю-дозу направлять на вдохе в гортаноглотку, имитируя стридорозное дыхание (сведение голосовых складок). В этом случае большая часть препарата оседает на голосовых складках и стенках гортани.
При частых обострениях хронического катарального ларингита, а в некоторых случаях и хронического гипертрофического ларингита, показано применение «Бронхомунала» (для детей «Бронхомунал БП»), содержащего лиофилизированный лизат бактерий, чаще всего вызывающих инфекции дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Str. viridans, Str. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis,
Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Kl. osaenae). Препарат обладает иммуномодулирующим действием: стимулирует макрофаги, увеличивает количество циркулирующих Т-лимфоцитов и антител IgA, IgG и IgM (в том числе на слизистой оболочке дыхательных путей), стимулирует естественные механизмы защиты организма от инфицирования органов дыхания, уменьшает частоту и тяжесть респираторных заболеваний.
Препаратом выбора может служить «Бронхалис-Хель», обладающий противовоспалительным, спазмолитическим, противокашлевым и отхаркивающим действием. Он показан не только при хроническом катаральном ларингите и его обострениях, но и при обструктивных и воспалительных заболеваниях ВДП (катар курильщиков, хронический бронхит, бронхиальная астма и др.), эффективен и при обострениях хронического гипертрофического ларингита.
При хронических ларингитах любой из трех форм, сопутствующих иммунодефицитным состояниям любого происхождения, проявляющихся в виде хронических, вялотекущих и рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов не только в ВДП, но и другой локализации, показан ликопид – полусинтетический гликопептид, представляющий собой основной структурный фрагмент клеточной стенки всех известных бактерий и обладающий широким иммуномодулирующим действием.
При хроническом атрофическом ларингите и его обострениях, протекающих в виде катарального ларингита, сопровождающихся выделением вязкой, быстро высыхающей мокроты с образованием корок, обязательным является назначение секретолитиков и стимуляторов моторной функции дыхательных путей и мукоцилиарного клиренса. Среди них хорошо себя зарекомендовал карбоцистеин, обладающий муколитическим и отхаркивающим действием, обусловленным активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки ВДП и бронхов. Наряду с восстановлением вязкости и эластичности слизи препарат способствует регенерации слизистой оболочки, нормализует ее структуру. При атрофических процессах увеличивает репликацию бокаловидных клеток, при их избыточной пролиферации – регулирует их число. Препарат также восстанавливает секрецию иммунологически активного IgA, обеспечивающего специфическую защиту (местный иммунитет) слизистой оболочки, улучшает мукоцилиарный клиренс. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови и в слизистой оболочке дыхательных путей достигается через 2 ч после приема его внутрь и сохраняется в течение 8 ч, поэтому препарат показан для немедленного применения при всех без исключения заболеваниях ЛОР-органов, особенно при острых и хронических банальных ларингитах, инфекционных ларингитах и для профилактики осложнений при подготовке к прямой ларингоскопии и бронхоскопии.
Другим эффективным препаратом мукорегулирующего действия является «Флуифорт» (карбоцистеина лизиновая соль), выпускаемый в форме сиропа или гранулята для приема внутрь. Препарат нормализует железистую функцию дыхательных путей: восстанавливает физиологическое состояние сиаломуцинов и фукомуцинов, нормализует реологические параметры (вязкость и эластичность) секрета бокаловидных клеток и клеток слизистых желез независимо от их исходного патологического состояния, ускоряет мукоцилиарную транспортную функцию мерцательного эпителия, облегчает восстановительный процесс поврежденного мерцательного эпителия. Показан при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей и ЛОР-органов, сопровождающихся нарушением секреции (ларингиты, трахеиты, риниты, синуситы, средние отиты, бронхиты, бронхоэктазы и др.).
При выраженном обострении банального хронического ларингита и его осложнениях пиогенного характера, а также для их профилактики применяют антибиотики из групп цефалоспоринов (цефтриоксон, терцеф, цефуроксим, суперо), макролидов (азитромицин, сумазид) и фторхинолинов (офлоксацин, ориферид).
В патогенезе хронического атрофического ларингита существенную роль играют локальная вторичная нутритивная недостаточность, гиповитаминоз и тканевая гипоксия. Для борьбы с этими факторами, усиливающими основной патологический процесс, рекомендуют витамины C, тиамин, рибофлавин, фолиевую, парааминобензойную, пантотеновую кислоты, витамины B1, B6, B и PP, глюкозу, АТФ, бромистый натрий с кофеином.
Хирургическое лечение некоторых форм хронического гиперпластического ларингита. К этому лечению прибегают в случаях, когда очевидна безрезультатность консервативного лечения и необходимо устранить препятствующее функциям гортани объемное образование, не подлежащее консервативному лечению (киста, папиллома, фиброма, пролапс гортанного желудочка и др.). Развитие эндоларингеальной хирургии началось после изобретения в 1854 г. М. Гарсией непрямой ларингоскопии, и уже к концу XIX в. было изобретено много хирургических инструментов для эндохирургического вмешательства на гортани (рис. 20.6).
Препятствием для развития эндохирургии гортани было неудобство, связанное с затеканием крови и слизи в трахею при попытках более радикального хирургического вмешательства. Применение отсоса несколько облегчало задачу хирурга, но не настолько, чтобы можно было оперировать в сухом поле. С изобретением в 1880 г. шотландским врачом Макъюином (Macewen W.) интубации трахеи для эндотрахеального введения наркотических газовых веществ развитие эндоларингеальной хирургии ускорилось. В XX в., в связи с развитием волоконной оптики и способа видеоэндоскопии, возник и достиг совершенства метод эндоларингеальной микрохирургии. Были разработаны и внедрены в практику оригинальные модели ларингоскопов (рис. 20.7) и самые разнообразные виды хирургического инструментария, позволяющие под большим увеличением с использованием операционного микроскопа проводить тончайшие хирургические операции практически при всех видах перечисленных гиперпластических процессов в гортани.
