Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2
Диагноз устанавливают на основании анамнеза (длительное течение, наличие пагубных привычек и соответствующих профвредностей, хронических очагов инфекции по соседству и на отдалении), жалоб больного, характерной эндоскопической картины. Многообразие морфологических нарушений только при банальных хронических воспалительных процессах гортани, не считая возникающих при инфекционных и специфических заболеваниях, делает диагностику хронических ларингитов весьма ответственным процессом, поскольку многие заболевания расцениваются как предраковые, перерождение которых в злокачественные новообразования, включая даже саркому, не так уж редко, что особенно наглядно было продемонстрировано официальной статистикой в конце XX в.
При определении характера хронического заболевания гортани следует иметь в виду, что хронический гипертрофический ларингит почти всегда сопутствует злокачественному процессу или специфическому заболеванию гортани и нередко маскирует их до тех пор, пока они не достигнут разрушительных стадий. Поэтому во всех случаях дисфонии и наличия «плюс-ткани» больного следует направлять на консультацию к ЛОР-онкологу, где ему будет проведено специальное обследование, включая биопсию.
В сомнительных случаях, особенно при гиперпластических хронических ларингитах, обязательно проводят рентгенологическое обследование больного. Так, при хроническом гипертрофическом ларингите фронтальная томография гортани позволяет визуализировать следующие изменения: утолщение голосовых или преддверных складок (рис. 20.5, 1), утолщение желудочковой складки (2) и ее пролапс (3, 4), а также другие изменения без обнаружения дефектов внутренних стенок и анатомических образований гортани.
Важный дифференциально-диагностический признак, свидетельствующий о доброкачественности процесса, – симметричность морфологических изменений в гортани, в то время как злокачественные новообразования всегда являются односторонними. В тех случаях, когда хронический гипертрофический ларингит носит односторонний характер, необходимо рентгенографическое обследование больного и биопсия вызывающих подозрение «плюс-тканей». Дифференцируют хронические банальные ларингиты с первичным инфильтративным туберкулезом гортани, третичным сифилисом и доброкачественными и злокачественными опухолями, склеромой и папилломатозом гортани. У детей хронический гипертрофический ларингит дифференцируют с папилломатозом и невыявленными инородными телами гортани. Хронический атрофический ларингит дифференцируют с первичной озеной гортани. Миогенные дисфункции гортани, часто возникающие при банальном хроническом ларингите, следует дифференцировать с нейрогенными параличами внутренних мышц гортани, для которых характерны специфические симптомы (см. далее).
Лечение заключается прежде всего в исключении факторов риска, способствующих возникновению заболевания: пагубные привычки, профвредности, очаги инфекции в ВДП. Существенное значение имеет диета, которую должны соблюдать больные (исключение горячих и холодных напитков, острых блюд, жирной и жареной пищи). В рацион больного следует включать фрукты, овощи, легкоусвояемую пищу. При нарушениях функций желудочно-кишечного тракта, выделительной и эндокринной систем следует направлять больных к соответствующим специалистам.
Специальное лечение подразделяется на консервативное и хирургическое (микрохирургическое). Консервативному лечению подлежат лица, страдающие хроническим катаральным или атрофическим ларингитом и некоторыми формами хронического гипертрофического ларингита, хирургическому – больные хроническим гипертрофическим ларингитом.
Консервативное лечение. По мнению многих ларингологов, с точки зрения применения медикаментов хронический катаральный и гипертрофический ларингиты мало чем различаются, что позволяет рассматривать их в едином контексте. Важно подчеркнуть две особенности лечения этих форм заболевания: лечение должно быть строго индивидуальным с учетом чувствительности больного к применяемым средствам и получаемого эффекта; лечение не должно активизировать пролиферативные процессы, поскольку за проявлениями хронического гипертрофического ларингита могут скрываться предраковые состояния.
При индивидуальном подборе лечебных мероприятий (ингаляции, инстилляции, аэрозольные орошения и др.) следует иметь в виду, что хронические катаральный и гипертрофический ларингиты склонны к обострениям, при которых сухость и образование вязкой, трудноотделяемой мокроты, скапливающейся на голосовых складках, может сменяться повышенной секрецией слизи (активизация деятельности слизистых желез) и экссудацией (результат активизации воспаления слизистой оболочки). Эти изменения определяют тактику лечения больного и характер назначаемых препаратов (смягчающих, вяжущих, прижигающих). При обострениях можно пользоваться теми же средствами, что и при острых катаральных ларингитах. Не утратили своего целительного значения средства, применявшиеся в середине XX в. Так, к смягчающим и противовоспалительным средствам относили 1 % масляный раствор ментола, хлорбутанол для ингаляций, масло облепиховое для вливаний в гортань и др.
Рис. 20.5. Рентгенологическое изображение некоторых форм хронического гиперпластического ларингита (по Pana I., 1973):
1 – утолщение правой черпалонадгортанной складки; 2 – гиперплазия левой желудочковой складки и вуаль этого желудочка; 3 – выраженная гипертрофия левой желудочковой складки; 4 – гипертрофия левой желудочковой складки с пролапсом этого же желудочка; стрелки указывают на гиперпластические образования
В качестве вяжущих и слегка прижигающих средств применяли 1–3% раствор колларгола, 0,5 % раствор резорцина для вливания в гортань по 1–1,5 мл 1 раз в день, 0,25 % раствор серебра нитрата – вливание по 0,5 мл через день при гиперсекреции, раствор танина с глицерином, 0,5 % раствор цинка сульфата (10 мл) в смеси с эфедрина гидрохлоридом (0,2) для вливания в гортань по 1 мл и др. Для разжижения вязкой мокроты и образующихся в гортани корок применяли раствор химотрипсина или трипсина (0,5–1: 1000) для вливания в гортань по 1,5–2 мл.
При узелковых образованиях наряду с другими лекарственными средствами (вливание в гортань масляных растворов ментола, смазывания 2 % раствором нитрата серебра) применяли вдувание в гортань различных порошкообразных веществ, например: Rp.: Aluminis 1,0: Amyli Tritici 10,0. M. f. pulv. subtil или Tannini et Amyli Tritici аа 5,0. M. f. pulv. Subtil.
Для электрофореза гортани применяли 2 % раствор кальция хлорида, 0,25 % раствор цинка сульфата, 1 % раствор калия йодида, лидазу 0,1 (64 ЕД) на процедуру при «певческих узелках» и др.
Хронический атрофический ларингит обычно является частью общего системного дистрофического процесса, развившегося в ВДП, поэтому изолированное лечение только гортани без лечения других ЛОР-органов малоэффективно. Что касается тактики лечения при хроническом атрофическом ларингите и применяемых средств, то в известном смысле они представляют собой противоположность методам, применяемым при хронических катаральном и гипертрофическом ларингитах. Если при лечении последних применяются вяжущие, прижигающие средства и средства, препятствующие пролиферативным (гиперпластическим) процессам и, как следствие, – гиперсекреции и гиперкератозу, то при лечении хронического атрофического ларингита все мероприятия направлены на стимуляцию естественных факторов жизнедеятельности слизистой оболочки гортани.
Лекарственные средства, применяемые при хроническом атрофическом ларингите, должны содействовать разжижению вязкой слизи, содержащей высокие концентрации мукополисахаридов (муцина), образующих вязкие водные растворы и высыхающих в плотные корки, облегчать отделение корок, увлажнять слизистую оболочку гортани и, по возможности, стимулировать пролиферацию ее «маточных» клеточных элементов и функцию ее желез. Для этого применяют теплые влажные ингаляции щелочными минеральными водами, а также ингаляции лекарственными средствами, прописи которых подробно приведены в пособии для врачей Б. Л. и С. Б. Французовых.
Перечисленные средства, применявшиеся и частично применяющиеся в настоящее время, в основном носят симптоматический характер, воздействуя на патогенез заболевания косвенным, не всегда четко установленным путем. Например, применение вяжущих и прижигающих средств при некоторых формах хронического гипертрофического ларингита никак нельзя назвать патогенетическим и тем более этиологическим лечением, поскольку эти средства направлены лишь на снижение выраженности симптомов заболевания, но не на первичные механизмы, обусловливающие пролиферацию клеточных элементов слизистой оболочки, бокаловидных клеток, соединительной ткани и др. В этом смысле некоторые способы лечения хронического атрофического ларингита ближе стоят к патогенетическому лечению, поскольку они в той или иной степени направлены на стимуляцию естественных репаративных процессов путем активизации стимулирующих эффектов, направленных на репликацию морфологических элементов органов и тканей. Активизация этих эффектов при хроническом атрофическом ларингите может быть достигнута лишь при комплексном лечении, когда применяемые средства обладают разнонаправленным действием, сумма эффектов которых, а нередко и их взаимное потенцирование, приближаются к естественной гармонии тех физиологических процессов, которые участвуют в обеспечении трофического и морфологического гомеостаза ткани или органа. Эффективность такого лечения во много раз возрастает, если удается установить причину возникновения атрофии и устранить ее, в противном случае устанавливается своеобразное динамическое равновесие между репаративными и деструктивными процессами, в котором победа в итоге всегда будет на стороне последних.
