Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике
Применяют препараты бензодиазепинового ряда (клоназепам 0,002 г; антелепсин); альпразалам (кассадан) по 0,25 мг 2—3 раза в день, особенно при тревожно-депрессивных расстройствах. В последние годы наибольшее распространение получают антидепрессанты нового поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинаптической мембране (СИОЗС). Основные представители этой группы: флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин). Эффективность этих препаратов обусловлена патофизиологически: известна выраженность депрессивных расстройств при хронической боли, показана также недостаточность серотонинергических систем мозга при названных состояниях. Серотонинергическая теория депрессии в настоящее время является лидирующей, а существенное значение серотонина в активности болевых систем мозга давно доказано.
Обладая высокой эффективностью СИОЗС почти не имеют побочных явлений. Наиболее широкую известность при лечении ГБН, особенно ХГБН, получил прозак (назначается по 1 капсуле — 20 мг 1 раз в день в течение 6—8 нед.), так как этот препарат имеет пролонгированное действие. При этом максимальный эффект с полным исчезновением болей отмечен у 1/4 пациентов с тяжелым течением ХГБН, а значительный эффект — у 65% пациентов. Существенно, что на фоне терапии прозаком удается отменить аналгетические препараты, т.е. ликвидировать абузусный фактор (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М., 1998).
Перспективным в ряду других (СИОЗС) представляется препарат Парокситин, обладающий выраженной константой ингибирования в отношении серотонина, что предполагает его клиническую эффективность. В то же время препарат практически лишен побочных действий благодаря высокой селективности блокады серотонина по отношению к норадреналину и дофамину (Thomas et al., 1987; Thulloch and Johnson, 1992).
Фармакотерапию сочетают с сеансами массажа, гимнастикой, рациональной психотерапией. В последние годы в нашем центре эффективно используется фототерапия, которая, уменьшая депрессивные расстройства у больных, значительно снижает и ГБН (Соловьева А.Д., Филатова Е. Г., 1996).
При выраженном вовлечении мышц основной задачей врача является купирование болевых ощущений в мышцах шеи, головы и надплечий. С этой целью проводят изометрическую релаксацию, массаж болевых зон, определенные упражнения в зависимости от пораженной мышцы, а также осуществляют блокады различными аналгетиками в триггерные зоны. В ряде случаев эффективны иглорефлексотерапия, аутотренинг и мануальная терапия, весьма положительный эффект получен от применения методики биологической обратной связи. Последний метод является одним из наиболее эффективных, так как помогает избегать всех недостатков лекарственной терапии (абузусный фактор, аллергические реакции, привыкание и другие побочные явления). Биологическая обратная связь (БОС) рассматривается как средство оптимизации состояния функциональных систем организма в целом, которая заставляет больного активно воздействовать на используемую при обучении функцию (состояние мышечной системы по данным ЭМГ, температуры тела, частоты сердечных сокращений, дыхания и т.п.). Это создает у пациента уверенность в возможности самостоятельного участия в коррекции той или иной функции (в частности, возможности мышечной релаксации, регуляции дыхания), что существенно снижает болевые ощущения. Кроме того, врач может следить за состоянием тех или иных параметров и изменять их в зависимости от эффективности воздействия. Проведя БОС-терапию у большого количества больных ГБН мы показали, что наиболее эффективен этот метод у лиц с ЭГБН как с включением мышечного фактора, так и без такового, а также достаточно эффективен у пациентов ХГБН с наличием напряжения перикраниальных мышц, отличающихся менее выраженными депрессивными проявлениями по сравнению с подгруппой ХГБН без вовлечения исследуемых мышц, продемонстрировавших наиболее низкую эффективность этого метода. Пациенты ХГБН, характеризующиеся высокой степенью депрессии, значительным влиянием головной боли на различные сферы жизнедеятельности, низким качеством жизни, наличием пассивных стратегий преодоления боли требуют назначения антидепрессантной терапии в сочетании с обучением БОС, что позволяет существенно пролонгировать эффект фармакологического лечения (Рябус М.В., 1998). Хороший эффект достигается назначением поведенческой терапии.
В случаях комбинированных форм (головная боль и мигрень), как правило, проводят комплексную терапию с назначением психотропных средств (амитриптилин, клонозепам и др.), центральных миорелаксантов (сирдалуд), сосудисто-ноотропных препаратов (пикамилон, кавинтон, винпоцетин) с fJ-блокаторами (анаприлин, обзидан), аспирином (парацетамолом). Можно сочетать психотропные препараты с кальций-блокаторами (флунаризин, нимотоп).
Такую фармакотерапию широко сочетают с описанными выше нефармакологическими методами лечения. Курсы лечения должны быть длительными: от 3—4 до 6—9 мес.
Список литературы
Вегетативные расстройства // Руковод. для врачей / Под ред. Вейна А.М. — ML, 1998. - 740 с.
Вейн A. M. Головная боль // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1996. - № 3. — С. 5—8.
Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Депрессия в неврологической клинике. — М., 1998. — 124 с.
Вейн А.М., Данилов Ал.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1996.-№ 1.-С. 101-107.
Вейн A. M., Колосова О.А. и др. Головная боль. — М., 1994. —280с.
Вейн А.М., Колосова О.А., Рябус М.В. Головная боль напряжения // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1997.-№11.-С. 4-7.
Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А. и др. Мигрень. — М., 1995. - 180 с.
Вершинина С.В., Вейн А.М., Колосова О.А. и др. УНВ при мигрени // Журн. неврол. и психиатр. — 1996. — №3. — С. 125-128.
Гринштейн А.М., Попова Н.А. Вегетативные синдромы. —М., 1971.-230 с.
Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М. Экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1995. — №3. — С. 90-95.
Данилов А.Б., Чернышев О.Ю., Вейн А.М., Колосова О.А. Тригеминальные вызванные потенциалы при мигрени // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1998. - №4. - С. 29-32.
Колосова О.А., Лунева Т.В. Клинико-психофизиологические особенности латерализованных форм мигрени // Журн. неврол. и психиатр. — 1996. — №3. — С. 8—12.
Колосова О.А., Осипова В.В. Классификация головной боли // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова.— 1996. - №3. - С. 8-12.
Колосова О.А., Осипова В.В. Современные аспекты клиники и патогенеза мигрени // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1991. — №5. — С. 104—106.
Колосова О.А., Страчунская Е.Л. Головная боль напряжения // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 1995. - №4. - С. 94-96.
Осипова В.В. Лечение суматриптаном мигрени и кластерной головной боли // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 1996. - №3. - С. 100-104.
Рябус М.В. Лечение головной боли напряжения методом биологической обратной связи // Дисс. канд. мед. наук. — М., 1998. - 129 с.
Adler R. Psychologische Aspecte des Schmerz // Schmerz und Shmerzbehandlung heute. -NY, 1977. - 180 p.
Bean J.N. Migraine, clinical, therapeutic conceptual and research aspects. —L, 1987.—180 p.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain // Cephalalgia. — 1988. — bl. 8. — Suppl. 7.
Ekbom K.A. Pain. 1991. — Ы . 46. — P. 125—132.
Ekbom K.A. Clinical comparison of claster headache and migrane // Acta. Neural. Scand. — 1970. — fol. 46. — P. 1—48.
Gobel H. Schmerzmessung. — Stutgart. — 1992. — P. 560.
Headache 1995. Proceedings of the 7th International Headache Congress. Toronto, Canada. Sept. 16 —20, 1995 // Cephalalgia. - 1995. - Vol.15. - Suppl. 14.
Hlyck H. Kopfschmerz. - Stutgart, 1982.
Kolosova O.A., Osipova V.V. Nimotop in profilaxies of frequent migraine attacks. III European Headache Conference. Sardinia Italy, June 5-8, 1996.
Kropp P., Gerber W.D. Contingent negative variation — findings and perspectives in migraine // Cephalalgia. — 1993. — Vol. 13. - P. 33-36.
Moskowitsz M.A. The trigeminovascular system and pain mechanisms from cephalic blood vessels // In: Proceedings of the V World Congress on Pain. — 1998.
IX Congress European Association Neurology. Sevilia, 1998 Sept 21-24.
Olesen J. Pathophysiology of migraine // J. funct. neurol. — 1998 —Ш 11.
Olesen J. Review of current attacks for migraine // ! of neurol —1991. - Ы . 238. - P. 23-27.
Paccard R.C. Problems of headache // Headache. — 1979 Vol. 19. — P. 190.
Pfarfenrath V, Gerber W.D. Cronische Kopfschmeiz. – Stutgart 1992.
Schoenen J. EEG and evoked potential. Ill European Headache Conference. Sardinia, Italy, June 5 —8, 1996.
Sjaastad O. Clinical picture of cervicogenic headache. Ill European Headache Conference. Sardinia, Italy, June 5 —8, 1996.
Stephen D. Silberstein, Richard Lipton, Peter Goadsby. Headache in clinical practice // ISIS medical, medic. Oxford — 1998 —P. 217.
fein A.M., Kolosova O.A., bznesenskaya T.G. Does aspirin influence CNV. III European Headache Conference. Sardinia, Italy, June 5-8, 1996.
Zigler K.D. The treatment of migraine and other headache —NY, 1987.
Глава 5.
ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ
(Е.Г.Филатова)
Особенности болевых ощущений в области лица (прозопалгий) связаны со сложной структурно-функциональной организацией как самой лицевой области, так и ее нервной системы. Это обстоятельство создает предпосылки для реализации различных механизмов возникновения болевых ощущений: туннельно-компрессионных (невралгия тройничного нерва), воспалительных (одонтогенные прозопалгии, заболеваний около носовых пазух и т.д.), рефлекторных (миофасциальные синдромы).
