Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения
Рефракционные хирурги не скрывали осложнений лазерной коррекции, но и не афишировали их, пытаясь своим профессионализмом оправдать обещания рекламы. Однако сейчас даже медицинский менеджмент приходит к необходимости более широкого освещения этих вопросов. Потому что ответом на замалчивание стал безудержный рост слухов об опасности ЛАСИК. Чего стоят только форумы в Интернете по поводу лазерной коррекции. Смесь невежества и предрассудков. Правда, сейчас появилось несколько сайтов профессионального характера, разъясняющих и отвечающих на вопросы будущих пациентов.
Общественное мнение инертно, и если сейчас не сломить рост недоверия к лазерной хирургии, то потом будет тяжело оправдываться. Надеюсь, эта книга поможет объективно оценить возможности эксимерлазерной хирургии и определить ее место в сфере оказания медицинских услуг.
Осложнения ФРК
Есть разные классификации осложнений. По времени появления, по причине возникновения, по локализации. По-видимому, в этой книге наиболее уместна классификация по степени влияния на результат лазерной коррекции.
Осложнения, ухудшающие (удлиняющие, делающие дискомфортным) период заживления, но не влияющие на окончательный результат коррекции:
замедленная реэпителизация;
нитчатая эпителиокератопатия;
отек роговицы;
временный птоз (некоторое опущение века);
аллергия на применяемые лекарства;
сухой глаз (легкая форма).
Осложнения, требующие интенсивного медикаментозного лечения для своего устранения, и иногда повторное вмешательство для устранения последствий:
обострение герпетического кератита;
синдром сухого глаза (выраженная степень);
помутнение роговицы (другими словами, хейз, субэпителиальная фиброплазия или флер) (легкая степень);
бактериальный кератит.
Осложнения, требующие повторного вмешательства для своего устранения:
неполное удаление эпителия;
децентрация зоны абляции;
недокоррекция;
гиперкоррекция близорукости;
регресс рефракционного эффекта;
помутнение роговицы (другими словами, хейз, субэпителиальная фиброплазия или флер) (выраженная степень).
Осложнения ЛАСИК
Осложнения, ухудшающие (удлиняющие, делающие дискомфортным) период заживления, но не влияющие на окончательный результат коррекции:
повреждение эпителия роговицы векорасширителем или при маркировке;
временный птоз (некоторое опущение века);
токсическое влияние на эпителий красителя или окраска подлоскутного пространства после маркировки;
дебрис (остатки испаренной лазером ткани под лоскутом, незаметные для пациента и рассасывающиеся со временем);
врастание эпителия под лоскут (не вызывающее снижение зрения и дискомфорт);
повреждение эпителиального пласта при формировании лоскута;
краевая или частичная кератомаляция (рассасывание) лоскута;
синдром сухого глаза (легкая форма).
Осложнения, требующие интенсивного медикаментозного лечения для своего устранения и иногда повторного вмешательства для устранения последствий, – кератиты.
Осложнения, требующие повторного вмешательства для своего устранения:
неправильная укладка лоскута;
децентрация оптической зоны лазерной абляции;
недокоррекция;
гиперкоррекция;
подворачивание края лоскута;
смещение лоскута;
врастание эпителия под лоскут (вызывающее снижение зрения и дискомфорт);
дебрис (если находится в центре оптической зоны и влияет на остроту зрения).
Осложнения, при которых применяются иные методы лечения:
некачественный срез лоскута (децентрированный, неполный, тонкий, рваный, маленький, со стриями, полный срез лоскута);
травматическое повреждение лоскута (отрыв или надрыв лоскута);
синдром сухого глаза (хроническая форма).
Несколько слов о тех осложнениях, устранение которых возможно с помощью повторного вмешательства.
Дебрис и врастание эпителия под лоскут
В процессе лазерной абляции, то есть испарения вещества роговицы, образуются мельчайшие частицы, большинство из которых попадают в воздух. Вот откуда запах «гари». Но небольшое количество этих частиц оседает обратно на роговицу. Конечно, роговицу промывают, но некоторые продукты лазерной абляции, вместе с отделяемыми мейбомиевыми железами (железы на краях век), тальком с перчаток хирурга и т. п., могут остаться под роговичным лоскутом. Такой «мусор» называют дебрисом (debris). Чаще всего он никоим образом не влияет на зрение и не беспокоит пациента и постепенно рассасывается. Если же дебрис достаточно большого размера, находится близко к центру оптической зоны роговицы и пациент замечает его как пятнышко в поле зрения, то тогда проводятся промывание подлоскутного пространства и повторная укладка лоскута. Ничего особенного. То же самое делают и при врастании эпителия (поверхностный клеточный слой роговицы) под лоскут.
Врастание происходит из-за недостаточного прилегания роговичного лоскута, неровных краев его или вследствие попадания клеток под лоскут во время операции. Клетки, попавшие во время операции, рассасываются сами. Эпителий же, который врастает под край роговицы, имеет связь с основным пластом и получает постоянную подпитку. Поэтому может прорасти довольно далеко. Это вызывает локальную приподнятость лоскута, чувство инородного тела у пациента, изменение рефракции в сторону роста астигматизма. Нет необходимости делать докоррекцию этого астигматизма. При удалении этого врастания уйдет и большая часть астигматизма. Но рецидив вполне возможен. Дело в том, что под операционным микроскопом эпителий по большей части не виден. Поэтому весь его удалить довольно сложно. Есть разные приемы для исключения рецидива, в частности, использование красителей (надолго окрашивающих и все подлоскутное пространство), промывание подлоскутного пространства (интерфейса) слабым раствором дексаметазона, тщательное очищение места врастания. В месте врастания эпителия необходимо деэпителизировать небольшой участок роговицы. Край лоскута должен быть не рваным, а ровным и, следовательно, плотнее прилегать к роговичному ложу.
Неправильная укладка, подворачивание края или смещение лоскута
При недостаточном опыте хирурга лоскут может быть уложен неправильно (неровно, неравномерно). Или же пациент случайно может дотронуться до века и подвернуть край роговичного лоскута или сместить его. В таких случаях также проводится повторная укладка.
Некачественный срез лоскута
При некачественном лоскуте оценивается возможность проведения лазерной абляции. Если обнажается достаточный участок роговичного ложа, то дальше можно делать все как обычно. Если же места недостаточно, то лоскут аккуратно укладывается на место (можно для фиксации наложить сверху контактную линзу на пару дней) и через 3–6 месяцев проводится новый срез и новая коррекция. Все это касается децентрированного, неполного, тонкого, рваного (botton hole и другие варианты), маленького лоскутов и полного среза лоскута.
Лоскут со стриями – это лоскут, имеющий складки. Складки могут появиться как из-за нестандартной работы микрокератома или особенностей состояния роговицы, так и из-за механического воздействия на глаз в первые дни. Если лоскут был сдвинут с места, то, конечно, его надо заново уложить, но остатки складок (стрии) сохранятся. Стрии могут привести к снижению качества зрения по причине возникновения аберраций (об этом в следующей главе). Улучшить положение поможет второй этап лазерной коррекции.
Децентрация оптической зоны лазерной абляции.
Недокоррекция. Гиперкоррекция
Все слышали про нанотехнологии. Ученые творят чудеса с помощью манипулирования веществами на молекулярном уровне. Требуются супераппараты для работы в таком миниатюрном масштабе. Нанотехнологии открывают человечеству дорогу в будущее.
А ведь при проведении лазерной коррекции необходимо провести испарение роговицы с точностью в 1000 нанометров. И используется для этого аппаратура, близкая по сложности к космическим аппаратам. Именно поэтому точность работы эксимерного лазера проверяют несколько раз в день – проводят калибровку.
И все же такой точности недостаточно. Каждый человек слишком индивидуален. Существует несколько гипотез, объясняющих иногда возникающие небольшие несоответствия между запланированным и полученным результатом лазерной коррекции.
Например, гидратация в тканях человека варьируется в довольно широком коридоре. Вы и сами знаете об этом. У некоторых людей лицо может отекать после сна. К вечеру могут отекать ноги, особенно у тех, кто стоит на одном месте весь рабочий день. Хуже того. У одного человека конституция рыхлая, ткани насыщены водой, а у другого – сухая, худая, и отеков у него почти никогда не бывает. И с роговицей у каждого по-разному. А вода поглощает ультрафиолет, в том числе и ультрафиолетовый эксимерный лазер. Поэтому при одинаково рассчитанной дозировке лазерного излучения у человека, имеющего рыхлую, водянистую роговицу, может получиться недокоррекция, так как много «съест» вода. А у человека с низкой плотностью воды в роговице может случиться гиперкоррекция, испариться больше, чем запланировано, микрометров толщины.
