И. Гетьман - Оперативная хирургия: конспект лекций
Некоторыми характерными особенностями отличаются первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фасциальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы. Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы. Для них характерны: ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отверстия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные (комиссуральные отверстия), служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев в поверхности и достигают в диаметре 2–3 мм. Прочная связь названных апоневрозов обеспечивается посредством многочисленных соединительнотканных перемычек с кожей. Этими перемычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки. Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно—тканными перемычками, поэтому вначале серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь кожу наружу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия – в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточное пространства ладони и стопы.
При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительно—тканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. Но глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто—нервных пучков. При формировании абсцесса в виде «запонки» или «песочных часов» одной из особенностей клинической картины является несоответствие слабой «точечной» болезненности при пальпировании в проекции ячейки апоневроза общему состоянию больного, тяжесть которого обусловлена распространением гнойного процесса по подапоневротическому клетчаточному пространству и развивающейся интоксикацией.
Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с описанными для апоневрозов.
Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи с чем гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соответствующего клетчаточного слоя, а также фасции, образовавшиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы к костным выступам, что способствует отграничению гнойника от соседних областей.
Особенности распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам были впервые подробно описаны Н. И. Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» и впоследствии получили название «трех законов Пирогова».
Первый закон: все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н. И. Пирогову), т. е. плотной соединительной тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ.
Второй закон: в поперечном сечении соединительнотканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.
Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н. И. Пирогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». То есть они имеют сравнительно толстые и значительно прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто—нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.
Что имеет значение для понимания характера распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам и некоторых клинических проявлений.
Замкнутость соединительнотканного футляра, плотность его стенок и тесное прилегание к элементам сосудисто—нервного пучка обусловливает возможность быстрого перехода гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражения нерва. Гнойные и гнойно—некротические формы артериита сопровождаются образованием тромба и разрушением стенки артерии, что становится в крупных артериях причиной угрожающего жизни кровотечения. При вовлечении в процесс стенки вены развивается гнойный флебит и тромбофлебит.
1. Топографо—анатомические особенности путей распространения гнойных процессов по фасциям первичного целомического происхождения
К фасциям первичного целомического происхождения относятся фасции, выстилающие изнутри полости тела, – «эндофасции». При генетическом тождестве указанных фасций сходными чертами обладают и слои клетчатки, примыкающие к этим фасциям, что предопределяет возможность широкого распространения («растекания») гнойного процесса по плоскости фасциальных листков, выстилающих полость, а иногда и переход из одной полости в другую, а также возможно формирование затеков гноя в направлении не только сверху вниз, но и снизу вверх, чему способствует присасывающее действие дыхательных движений диафрагмы. Под фасциями вторичного целомического происхождения следует понимать соединительнотканные пластинки, образовавшиеся вследствие редукции и преобразования эмбриональных брыжеек внутренних органов в процессе онтогенеза (позадиободочная фасция, забрюшинная фасция (с ее пред—и позадипочечными листками).
Воспалительные процессы могут локализоваться в разных слоях забрюшинной клетчатки и, в зависимости от топографии, носят соответствующее название – паранефриты, параколиты и др.
Распространение гнойного процесса по указанным клетчаточным пространствам отличается следующими особенностями:
1) поражением не только клетчатки, окружающей соответствующий орган (жировой капсулы), но и возможностью затеков по ходу фасциальных листков в параорганную клетчатку другого органа, как правило, относящегося к той же анатомической системе (например, при паранефрите – распространение на околомочеточниковую и околопузырную клетчатку;
2) гнойный процесс редко выходит за пределы слоя, ограниченного фасциальными листками.
При гнойных процессах, развивающихся в полостях тела (грудной, брюшной, тазовой), возможно образование затеков в соседние области по ходу фасциальных листков, сосудисто—нервных пучков и межмышечных промежутков за пределы полости, ограниченной целомическими фасциями. Это происходит через анатомические отверстия, ограниченные костно—связочными и мышечными элементами.
2. Вторичные пути распространения гнойных процессов
К вторичным путям распространения гнойных процессов относятся те, которые образуются вследствие разрушения (гнойного расплавления) анатомических элементов. При скоплении гноя в мышечных футлярах и значительном повышении давления чаще всего происходит разрыв именно общей соединительно—тканной стенки и переход гнойного процесса из мышечного в сосудистое вместилище. Слабые места капсул суставов были описаны В. Ф. Войно—Ясенецким, который установил, что в тех участках, где к капсуле тесно прилегают сухожилия, наблюдается ее истончение за счет значительного уменьшения фиброзных пучков. В частности, в области сухожилия длинного сгибателя большого пальца возле таранной кости капсула голеностопного сустава лишена подкрепляющих ее фиброзных пучков, сухожилие мышцы касается непосредственно синовиальной оболочки голеностопного сустава, что и определяет возможное место разрыва при распространении гнойного процесса.
В основе лечения гнойных заболеваний лежит комплексный подход. Известное уже столетиями классическое правило «Ubi pus, ibi evacu» не утратило своей актуальности в эру антибиотиков, и вскрытие гнойного очага, широкое дренирование является главным хирургическим приемом.
Цели операции при лечении гнойного процесса следующие: устранение гнойно—некротического очага, ограничение гнойного процесса, предотвращение осложнений, борьба с интоксикацией.
Операция начинается с широкого разреза, который выполняется непосредственно над гнойным очагом, с соблюдением основного правила рассечения тканей – сохранение целости магистральных сосудисто—нервных пучков. При проведении разрезов происходит эвакуация гноя, удаляются гнойно—некротические очаги и создаются условия для оттока (дренажа), для ограничения распространения процесса, устранения гнойной интоксикации и для вторичного заживления раны. Разрезы при вскрытии гнойного очага имеют некоторые особенности: для лучшего оттока раневого отделяемого длина разреза должна превышать глубину в два раза; после опорожнения гнойного очага обязательна ревизия раны с целью обнаружения и вскрытия гнойных затеков, при этом следует следить за сохранением целости соединительнотканных перегородок, отграничивающих гнойную полость от соседних, здоровых тканей. Если основной разрез для вскрытия гнойного очага не создает эффективного оттока гнойного отделяемого, необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток от наиболее глубокой части раны действием силы тяжести, или дренажи и дренажные системы. При необходимости могут быть наложены несколько контрапертур.
