Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
Желудок граничит с левой и правой долями печени, желчным пузырем справа, селезенкой слева, диафрагмой сверху, поперечной ободочной кишкой снизу и поджелудочной железой сзади.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка – pars cardiaca; место выхода – привратник; его отверстие, ostium pyloricum, прилежащая часть желудка – пилорическая часть; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется сводом. Тело желудка простирается от свода до пилорической части. Pars pylorica разделяется, в свою очередь, на antrum pyloricum – ближайший к телу желудка участок – и canalis pyloricus – более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus (рис. 47).
Желудок располагается в эпигастральной области, большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в region umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед. Различают малую и большую кривизны желудка. Следует отметить, что желудок полностью покрыт брюшиной, за исключением небольшой полоски по задней поверхности в области дна на уровне желудочно-поджелудочной связки.
Рис. 47. Желудок (вскрыт). 1 – дно желудка; 2 – складки слизистой оболочки желудка; 3 – большая кривизна; 4 – слизистая оболочка желудка; 5 – подслизистая основа желудка; 6 – мышечная оболочка желудка; 7 – valvula pylorica; 8 – пилорический жом; 9 – пилорическая часть; 11 – кардиальная часть желудка; 12 – ostium cardiacum; 13 – слизистая оболочка пищевода, стрелками показана зона перистальтической волны
Стенка желудка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Наиболее выражен мышечный слой в области антрального отдела желудка, где мышечная оболочка в 1,5–2 раза толще, чем в области дна желудка. Это важно при наложении швов на стенку желудка. Необходимо подчеркнуть, что подслизистый слой обладает наибольшей механической прочностью, содержит сосуды, здесь осуществляют их лигирование при наложении на желудок однорядного шва.
Слизистая оболочка желудка выстлана однослойным цилиндрическим железистым эпителием, клетки которого выделяют «видимую слизь» – тягучую жидкость желеобразной консистенции. Эта жидкость в виде пленки плотно покрывает всю поверхность слизистой оболочки, защищает ее от механических и химических повреждений, самопереваривания желудочным соком, облегчает прохождение пищи. В 1982 г. введено понятие слизисто-бикарбонатный барьер. Этот «барьер» препятствует обратной диффузии ионов водорода.
В слизистой оболочке желудка различают три железистые зоны.
1. Зона кардиальных желез, выделяющих слизь.
2. Зона фундальных (главных) желез, содержащих 4 вида клеток: главные (выделяют профермент пепсина – пепсиноген); париетальные, или обкладочные (на их мембране имеются рецепторы для гистамина, ацетилхолина, гастрина; выделяют соляную кислоту, бикарбонат-ион и внутренний фактор Кастля); добавочные (выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами); недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки.
3. Зона антральных желез, выделяющих растворимую слизь с pH, близким к pH внеклеточной жидкости, и эндокринных G-клеток, вырабатывающих гормон гастрин.
Угол, под которым пищевод соединяется с желудком, называют углом Гиса. Соответственно этому углу в полости желудка расположена складка слизистой оболочки – клапан Губарева. Этот анатомический механизм наряду с физиологическим обладает антирефлюксными свойствами.
Желудок удерживается в своем положении не только за счет пищевода и пилорического отдела, но и за счет связочного аппарата, которому принадлежит немаловажная роль при операциях на желудке. Основные связки желудка: желудочно-ободочная связка соединяет желудок с поперечной ободочной кишкой; желудочноселезеночная связка соединяет ворота селезенки с верхними отделами большой кривизны желудка; желудочно-диафрагмальная и диафрагмально-пищеводная связки представляют собой дупликатуры брюшины, переходящие с диафрагмы на пищевод и желудок; печеночно-желудочная связка, или малый сальник, связывает нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка; желудочноподжелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку желудка вблизи его дна. Правый свободный край связки содержит левые желудочные сосуды и лимфатические узлы, собирающие лимфу из бассейна левой желудочной артерии.
Артериальные сосуды желудка происходят из чревного ствола и селезеночной артерии. По малой кривизне располагается анастомоз между левой желудочной артерией (из чревного ствола) и правой желудочной артерией (из общей печеночной артерии), по большой – левая желудочно-сальниковая артерия (из селезеночной артерии) соединяется с правой желудочно-сальниковой артерией (из желудочно-дуоденальной артерии). Важно отметить, что левая желудочная артерия является единственной, которая при перевязке всех остальных желудочных сосудов может обеспечить полноценное кровоснабжение желудка. Ко дну желудка подходят короткие артерии желудка (3–6) из селезеночной артерии. Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в воротную вену.
Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки представлено на рисунке 48.
Лимфатическая система желудка (рис. 49, 50) представлена капиллярами и сосудами, расположенными во всех слоях его стенки. Особенно густая сеть капилляров и сосудов имеется в подслизистом и подсерозном слоях.
Сосуды, отводящие лимфу от желудка, тянутся по ходу питающих артерий. Так, от 2/3 дна и тела желудка они идут вместе с левыми желудочными кровеносными сосудами, от латеральной левой части дна и большой кривизны – по ходу левых желудочно-сальниковых и коротких желудочных сосудов. От правой половины большой кривизны желудка лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим правые желудочно-сальниковые сосуды. От пилорической части лимфа оттекает по лимфатическим путям, сопровождающим желудочно-двенадцатиперстные кровеносные сосуды. От малой кривизны, прилежащих участков кардии и тела желудка лимфатические сосуды идут по ходу левых желудочных артерий.
Нервы желудка – это ветви n. vagus и truncus sympathicus. Они образуют желудочное сплетение. Правый блуждающий нерв разветвляется в передней стенке желудка, а левый – в задней. Симпатические нервы отходят от чревного сплетения и идут по ходу артерий желудка.
Рис. 48. Артериальное кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки. I – чревный ствол, 2 – левая желудочная артерия, 3 – селезеночная артерия, 4 – левая желудочно-сальниковая артерия, 5 – нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия, 6 – верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия, 7 – правая желудочно-сальниковая артерия, 8 – верхняя брыжеечная артерия, 9 – желудочно-дуоденальная артерия, 10 – правая желудочная артерия, II – собственная печеночная артерия, 12 —общая печеночная артерия.
Этиология и патогенез
К этиологическим факторам, вызывающим рак желудка, относят многообразную группу веществ, физических или химических соединений, называемую канцерогенами, среди которых выделяют канцерогены экзогенные и эндогенные. Установлено, что абсолютных канцерогенов не существует.
Известно, что в регионах с кислой, богатой органическими веществами почвой, отмечается увеличение показателей заболеваемости. К этиологическим факторам, оказывающим воздействие на возникновение рака желудка в промышленной сфере, относят производство резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и т. д.
Рис. 49. Лимфатическая система желудка. 1 – чревные лимфатические узлы; 2 – печеночные лимфатические узлы; 3 – кардиальные лимфатические узлы; 4 – желудочные лимфатические узлы (правые); 5 – желудочные лимфатические узлы (левые); 6 – пилорические лимфатические узлы; 7 – панкреатодуоденальные лимфатические узлы; 8 – желудочно-сальниковые лимфатические узлы (левые); 9 – желудочно-сальниковые лимфатические узлы (правые)
Окончательно не изучено влияние ионизирующего излучения на развитие рака желудка, однако высокий уровень радиационного фона и содержание радионуклидов в пище и воде считаются факторами риска.
Поскольку слизистая оболочка желудка постоянно подвергается контакту с пищей, значительное место в гипотезе об этиологии рака желудка отводят алиментарному фактору, злоупотреблению алкоголем и курению.
Рис. 50. Лимфатическая система желудка (желудок оттянут кверху). 1 – желудочные лимфатические узлы (левые), 2 – желудочно-сальниковые узлы (левые), 3 – верхние панкреатические лимфатические узлы, 4 – поясничные лимфатические узлы, 5 – нижние брыжеечные лимфатические узлы, 6 – верхние брыжеечные лимфатические узлы, 7 – панкреатодуоденальные лимфатические узлы, 8 – пилорические лимфатические узлы, 9 – чревные лимфатические узлы, 10 – печеночные лимфатические узлы, 11 —желудочные лимфатические узлы (правые), 12 – желудочно-сальниковые правые лимфатические узлы
